细菌性痢疾医学

细菌性痢疾 概述 由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病 临床上以发热 腹痛 腹泻 里急后重感及粘液脓血便为特征 其基本病理损害为结肠粘膜的充血 水肿 出血等渗出性炎症改变 病原学 痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属 shigella 革兰阴性杆菌 无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛 依据生化反应和O抗原结构不同 分为A B C D四群 即志贺 福氏 鲍氏及宋内痢疾杆菌 以及47个血清型 含亚型 国外自六十年代后期逐渐以D群占优势 我国目前仍以B群为主 占62 8 77 3 D群次之 近年局部地区A群有增多趋势 痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力 D群 B群 A群 日光照射30 加热至60 10 或100 1分钟杀灭 对酸及一般消毒剂均很敏感 在蔬菜 瓜果及被污染物品上可存活1 2周 但在阴暗 潮湿 冰冻条件下能生长数周 在粪便中存活时间的长短同气温 粪便中杂菌等有关 各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素 脂多糖 A群及个别D群可产生外毒素 该外毒素是神经毒素 细胞毒素与肠毒素作用 均参与致病作用 痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒 亦称R因子 在同属种间 异属种间不断相互传递有关 R质粒使细菌产生特异酶抗菌药物失效 当微量诱导物 少量抗菌药物 存在时即可产生大量特异酶 增加细菌耐药性 为此 临床应用抗生素必须足量 切忌少量或局部使用抗菌药物 以防耐药菌株产生 流行病学 传染源 传染源包括患者和带菌者 患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源 传播途径 痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出 通过污染的手 食品 水源或生活接触 或苍蝇 蟑螂等间接方式传播 最终均经口入消化道使易感者受感染 人群易感性 普遍易感 学龄前儿童患病多 与有良卫生习惯有关 成人患者同机体抵抗力降低 接触感染机会多有关 加之患后无巩固免疫力 不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫重复感染或再感染而反复多次发病 流行病学特征 全年散发 夏秋多见 1 气温条件适合痢菌生长繁殖 2 苍蝇多 传播媒介多 3 天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品 4 胃肠道防御功能降低 如大量饮水后胃酸等消化液被稀释 抵御痢菌能力下降 5 部队因流动性大 卫生条件及设施差时易致流行 发病机理与病理变化 发病机理痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道 正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用 肠粘膜表面可分泌特异性IgA 阻止细菌吸附侵袭 机抵抗力 病原菌数量多时 痢菌菌毛贴附 侵入结肠粘膜上皮细胞内繁殖邻近上皮细胞基底膜固有层继续增殖 裂解 释放内毒素 外毒素局部炎症反应全身毒血症大部分细菌在固有层被单核 巨噬细胞噬杀灭 少量可达肠系膜淋巴结 也很快被网状皮系统消灭 因此痢疾杆菌菌血症实属少见 当固有层下小血管循环障碍水肿 渗出 上皮细胞变性 坏死浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从使肠蠕动增加腹痛 腹泻 里急后重 粘脓血便等 感染A群菌释放外毒素由于外毒素的特性 故肠粘膜细胞坏死 如水样腹泻及神经系统症状明显 中毒型菌痢 是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应 表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱 出现感染性休克 DIC 脑水肿及中枢性呼吸衰竭 甚至多脏器功能衰竭 MOF 病理变化1 急性期菌痢 累及整个结肠 以乙状结肠与直肠为显著 呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 充血 水肿 出血点 外露或粘膜下斑片状出血 肠腔充满粘脓血性渗出液 粘膜坏死脱落形成表浅溃疡 重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变 慢性菌痢 1 急性期治疗不及时 不彻底2 机体抵抗力下降 尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关 2 慢性期菌痢 可有轻充充血和水肿 粘膜苍白增厚感或呈颗粒状 血管纹理不清 溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕 周围粘膜呈息肉状 但肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄者属少见 临床表现 潜伏期 一般为1 4天 数小时至7天 病前多有不洁饮食史 急性菌痢 普通型轻型重型中毒性慢性痢疾 急性发作型迁延型隐匿型 普通型 起病急 畏寒 发热 多为38 39 以上 伴头昏 头痛 恶心等全身中毒症状及腹痛 腹泻 粘液脓血便 伴里急后重 肠鸣音亢进 左下腹压痛明显 可触及痉挛的肠索 病程约一周左右 少数患者可因呕吐严重 补液不及时脱水 酸中毒 电解质紊乱 发生继发性休克 尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿 可有生命危险 极少数患者病情加重可能 转成中毒型菌痢 非典型 一般不发热或有低热 腹痛轻 腹泻次数少 每日10次以内 粘液多 一般无肉眼脓血便 无里急后重 病程一般为4 5日 重型 多见于老年 体弱 营养不良的患者 急起发病 腹泻每日3 次以上 甚至大便失禁 腹痛 里急后重明显 后期可出现严重的腹胀及中毒性肠麻痹 因严重失水致循环衰竭 急性中毒型 此型多见于2 7岁健壮儿童 起病急骤 进展迅速 病情危重 病死率高 突然高热起病 肠道症状不明显 注意与乙脑区别 依其临床表现分为三种临床类型 1 休克型 周围循环衰竭型 感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或甲紫绀 上肢湿冷 血压下降 脉压差变小 20mmHg 脉搏细数 心率快心音弱 尿少或无尿 出现意识障碍 2 脑型 呼吸衰竭型 为严重的一种严重临床类型 早期可有剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 面色苍白 口唇发灰 血压可略升高 呼吸与脉搏可略减慢 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍 为颅内压增高 脑水肿早期临床表现 晚期表现为反复惊厥 血压下降 脉细速 呼吸节律不齐 深浅不匀等中枢性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 肌张力增高 腱反射亢进 可出现病理反射 意识障碍明显加深 直至昏迷 进入昏迷后一切反射消失 3 混合型 以上两型同时或先后存在 是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 以上 该型实质上包括循环系统 呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 MOF 慢性痢疾 病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢 多与急性期治疗不及时或不彻底 细菌耐药或机体抵抗力下降有关 也常因饮食不当 受凉 过劳或精神因素等诱发 依据临床表现分为以下三型 1 急性发作型 此型约占5 其主要临床表现同急性典型菌痢 但程度轻 恢复不完全 一般是半年内有痢疾病史或复发史 而除外同群痢菌再感染 或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染 2 迁延型 发生率约10 常有腹部不适或隐痛 腹胀 腹泻 粘脓血便等消化道症状时轻时重 迁延不愈 亦可腹泻与便泌交替出现 病程久之可有失眠 多梦 健忘等神经衰弱症状 以及乏力 消瘦 食欲下降 贫血等表现 左下腹压痛 可扪及乙状结肠 呈条索状 3 隐匿型 此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变 此型在流行病学上具有重要意义 并发症 痢疾杆菌败血症 主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期 临床症状重 病死率高 可达46 及时应用有效抗生素可降低病死率 溶血尿毒综合征 HUS 此为严重的一种并发症 原因不明 可能与内毒血症 细胞毒素 免疫复合物沉积等因素有关 常因突然出现血红蛋白尿 尿呈酱油色 而被发现 表现为进行性溶血性贫血 高氮质血症或急性肾功能衰竭 出血倾向及血小板减少等 皮质激素治疗有效 关节炎 菌痢并发关节炎较少见 主要在病程2周左右 累及大关节引起红肿和渗出 关节液培养无菌生长 而志贺菌凝集抗体可为阳性 血清抗 O 值正常 可视为一种变态反应所致 激素治疗可缓解 瑞特综合征青壮年男性多见 关节炎 尿道炎 眼炎为其主要临床表现 其中关节炎症状可长达数年 神经系统后遗症极少数小儿在患脑型中毒性痢疾后可有耳聋 失语以及肢体瘫痪等后遗症 诊断 流行病学资料 菌痢多发生于夏秋季节 多见于学龄前儿童 病前一周内有不洁饮食或与患者接触史 主要临床表现实验室检查 实验室检查 外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加 中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 有时可见核左移 慢性菌痢常有轻度贫血象 粪便 镜检 可见较多白细胞或成堆脓细胞 少量红细胞和巨噬细胞 血水便者红细胞可满视野 培养 检出痢菌即可确疹 应取早期 新鲜 勿与尿液混合 含粘脓血的粪便或肠试 多次送检 可提高检出阳性率 快速病原学检查 荧光抗体染色法 荧光菌球法等 比较简便 快速 敏感性亦较好 有利于早期诊断 乙状结肠镜检查 急性期可见肠粘膜明显充血 高度水肿 点片状出血 糜烂 溃疡 大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状 血管纹理不清 呈苍白肥厚状 有时可见息肉或瘢痕等改变 鉴别诊断 急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别 阿米巴痢疾沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌 肠炎杆菌等常为其病原 其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似 但粪便多样化 一般抗菌药物疗效差 粪便培养可分离出沙门菌 或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌 阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 阿米巴痢疾细菌性痢疾全身症状轻微 低热 毒血症少见较重 多有发热 且较高 毒血症明显腹痛腹泻轻 每天腹泻数次或十数次较重 每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无 继发细菌感染时较明显 显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质 伴有粘液 血 呈暗红粪质少或无 脓 粘液与鲜血混合 呈色或果酱样 有腐腥臭鲜红或红色胶冻状 无粪臭大便镜检少数破碎的白细胞 成串的陈旧大量成堆脓细胞 多数新鲜分散的红细胞 可有滋养体 夏科 莱结晶常见巨噬细胞大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查溃疡散在 边缘充血隆起 中央粘膜弥漫性充血水肿 肠壁增厚 溃疡下陷 溃疡间粘膜正常 表浅并发症肝脓肿等关节炎 结膜炎 虹膜睫状体炎等 副溶血性弧菌肠炎 此种肠炎由副溶血性弧菌 嗜盐杆菌 引起 为细菌性食物中毒中常见的一种类型 其临床特征 有进食海产品或腌渍食品史 同餐者同时或先后迅速发病 主要症状为阵发性腹部绞痛 恶心 呕吐 多无里急后重 粪便呈粘液血性 血水或洗肉水样 有特殊臭味 取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值 霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区 或者与本病患者及其污染物有接触史 突然起病 先泻后吐 常无恶心腹痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重症病例可致外周循环衰竭 粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌 空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率高 甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等症状 粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上 有诊断价值 病毒性肠炎 多由轮状病毒 Norwalk病毒年致急性肠道感染 有其自限性 消化道症状轻 粪便镜检无特殊 电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊 双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义 中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 高热惊厥 此症多见婴幼儿 既往多有高热惊厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素 一经退热处理后惊厥即随之消退 中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史 多伴感染性休克肺炎症状与体征 出现较早 胸部X光片提示肺部感染证据 无典型肠道感染的临床表现 粪便 包括肛试 检查无特殊发现 流行性乙型脑炎 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒生菌痢为晚 粪便 包括肛试与灌肠 镜检无异常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 脱水性休克重度中暑 慢性菌痢应同下列疾病相鉴别 慢性阿米巴痢疾慢性溃疡性结肠炎肠结核直肠癌 结肠癌肠道菌群失调 滥用抗菌药物引起 表现为腹泻不愈 以乳幼儿 年老体弱者多见 预后 急性菌痢一般预后良好 发病后1周出现免疫力 2周左右可痊愈 少数患者可因治疗不当或不及时 或因体质衰弱等因素 转变为慢性或遗有肠功能紊乱 中毒型菌痢因诊治不及时 病死率高 极少数危重患者因脑组织损伤严重 可发生中毒性脑病 与此同时遗不同程度的神经精神症状 治疗 急性菌痢的治疗1 一般治疗 卧床休息 消化道隔离易消化 高热量 高维生素饮食退热 止痉 口服含盐米汤或给予口服补液盐 ORS 或静脉补液中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠100mg 2 病原治疗由于耐药菌株增加 最好应用 2种抗菌药物 可酌情选用下列各种药物 1 喹诺酮类 作用于细菌DNA旋转酶 阻止DNA合成 有杀菌效果 此外组织渗透性强 少有耐药产生 氟哌酸0 2 0 4Tid 2 WHO推荐的二线药 匹美西林 头孢曲松 阿奇霉素也可用于成人治疗 3 黄连素 0 4gTid 生大蒜口服等 3 对症治疗腹痛 解痉药物颠茄类 654 2高热 物理降温解热镇痛药 激素 脱水 及时补液 中毒性菌痢的治疗1 抗感染 选择敏感抗菌药物 联合用药 静脉给药2 控制高热与惊厥 物理降温 躁动不安或反复惊厥者 采用冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小时可重复一次 共2 3次 3 循环衰竭的治疗 基本同感染性休克的治疗扩充有效血容量改善微循环纠酸 维持酸碱平衡保持重要脏器功能应用糖皮质激素 4 防治脑水肿与呼吸衰竭 1 东莨菪碱或山莨菪碱的应用 既改善微循环 又有镇静作用 2 脱水剂 20 甘露醇1 0 kg 次 4 6小时一次 可与50 葡萄糖交替使