护理部呼吸监护ppt课件

危重症患者的呼吸功能监测 前言 近30年来 由于呼吸监测技术的发展 以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解 呼吸监测亦得到显著改进 并在临床上越来越发挥重要的作用 目的与意义 提供警报 及时掌握救治机会 预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症 监测对象 神志不清 心肺复苏术后 严重复合伤急性呼衰 ARDS 肺水肿 PE 重症肌无力休克 严重电解质紊乱 酸碱失衡术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者 呼吸功能监测指标 临床表现 胸片血气监测指标 肺功能监测指标 一般监护 床旁观察既简单又实用 一般观察 意识状态 有无兴奋 嗜睡 昏迷等 皮肤粘膜和甲床 有无苍白 紫绀 皮肤多汗呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律是否规整 有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音 胸部X线 简易测定法 屏气试验吹气试验胸围差测定法 呼吸运动监测 呼吸频率 正常成人10 18bpm新生儿40bpm1岁儿童25bpm8岁儿童18bpm 呼吸运动的幅度 节律 呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察 呼吸方式观察 男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主 胸廓上部和上腹部活动较明显 形成所谓腹式呼吸 女性呼吸以肋间肌运动较为重要 形成所谓胸式呼吸 实际上这两种呼吸单独存在的机会少 呼吸运动监测 呼吸音的监测 呼吸音强度 音调 时相 性质改变 呼吸状态的观察上呼吸道的梗阻 三凹征 吸气相出现胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙向内凹陷下呼吸道梗阻 呼出气流不畅 呼气用力 呼气时间延长 呼吸运动的观察 异常呼吸类型哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸 临床表现 1 咳嗽 咳痰急性刺激性干咳上感 咳嗽 白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽 大量脓性痰支扩 肺脓肿 咳嗽 铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽 红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽 脓性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽 巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽 粉红色泡沫样痰急性肺水肿 咳嗽 粉红色乳状痰金葡菌肺脓肿咳嗽 绿色脓性痰绿脓杆菌感染 痰的观察与记录注意观察痰的色 质 量 味及痰液的实验室检查结果 并及时做好记录 正确留取痰液检查标本 发现痰液出现特殊发生变化 应及时与医生联系 以便调整治疗方案 2 咯血 痰中带血丝肺结核 早期肺癌 整口咯血或大咯血支扩 肺脓肿 空洞型肺TB 3 呼吸困难 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 脉搏血氧饱和度 SpO2 第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2正常值96 100 SpO2监测的影响因素 正铁血红蛋白 MetHb 与碳氧血红蛋白 COHb 愈高其SpO2测值愈低 体温因素 低体温致SpO2降低 低血压肢端末梢循环不良 当 50mmHg SpO2下降 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 血管收缩剂 使SpO2测值下降 临床上呼吸功能监测最好的指标 是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果 无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创 不能实时监测相对滞后于肺功能的改变 血气监测指标 动脉血气分析 PaO2 动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值为80 100mmHg PaO2 80mmHg正常PaO2 80mmHg低氧血症PaO2 60mmHg呼吸衰竭 PaO2测定的意义 确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO2 0 4而PaO2仍 50mmHg 则应采用PEEP PaO2降低的原因 吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气 血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加呼吸机及其管道 镇静肌松剂 创口疼痛 动脉血氧饱和度 SaO2 单位Hb含氧的百分数SaO2 实际Hb02 最大氧合能力正常值95 98 临床意义同PaO2 SaO2与PaO2相关 随PaO2增加SaO2升高 但不是正相关 两者呈S形曲线 称氧合Hb解离曲线 ODC 分为平坦段和陡直段两部分PaO2在60mmHg以上 曲线平坦 在此段即使PaO2有大幅度变化 SaO2的增减变化很少 除非PaO2降至57mmHg SaO2仍接近90 PaO2在此以下 曲线陡直 PaO2稍降 SaO2即明显减少 因此对重危患者 进行抢救时 必须使SaO2始终保持在90 由此稍降 即出现严重缺氧 甚至危及患者生命 氧含量 O2CT 单位血液中含氧的量O2CT 和Hb结合的氧 物理溶解的氧动脉氧含量 Hb 1 34 SaO2 PaO2 0 003119 21ml dl 混合静脉血氧分压 PvO2 45 6 0 19 年龄 2835 45mmHgPaO2 PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加系有创监测 不常进行 可由周围静脉血来代替 混合静脉血氧含量 CvO2 SvO2 75 CvO2 14 15ml dlCaO2 CvO2 5ml dl 肺泡动脉血氧分压差 A aDO2 A aDO2 PAO2 PaO2PAO2 760 47 FiO2 PaCO2 RR 0 8A aDO2 760 47 0 21 PaCO2 0 8PAO2 150 1 25 PaCO2正常 15mmHg异常 20mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值 350 450mmHg FiO2 0 21 轻度呼衰 190 280mmHg中度呼衰 150 190mmHg重度呼衰 150mmHgARDS治疗后 200mmHg 预后较好 150mmHg预后极差PaO2 FiO2 A aDO2 换气功能障碍PaO2 FiO2 A aDO2 通气功能障碍 PaO2 PAO2 监测氧气交换的简便指标肺内分流 时PaO2 PAO2 分流率 QS QT 单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比QS QT Cc O2 CaO2 Cc O2 CvO2 正常值0 03 FiO2 0 21 QS QT 肺不张 肺部感染 ARDSARDS时QS QT达0 3时 应采用PEEP 死腔率 VD VT 解剖死腔 从口腔 鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体 体重 2 2 ml 肺泡死腔 进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体 生理死腔 解剖死腔 肺泡死腔VD VT PaCO2 PECO2 PaCO2正常人VD VT 0 33 0 45VD VT PE 低血容量 肺气肿 ARDS 可高达0 75 PaCO2 动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值35 45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2 PACO2 CO2产生量 肺泡通气量 0 863 35mmHg 通气过度 45mmHg 通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg 呼出气CO2分压 PECO2 呼气末CO2分压 PETCO2 正常值35 45mmHgCO2每分钟产量正常值150 240ml CO2每分钟产量增加 肌肉剧烈运动 发热 寒战 疼痛 紧张 感染 抽搐 补充大剂量葡萄糖减少 麻醉 低温 肺功能监测 肺容量测定 VT IRV ERV RV IC VC FRC TLC肺通气功能测定 VE VA MVV TVC VD肺换气功能测定 VA QC Qs Qt肺呼吸动力功能测定 C Raw WOBp 肺容量 潮气量 VT 平静呼吸时 一次吸入或呼出的气量 正常成年男性603ml 女性为487ml 平均500ml 补吸气量 IRV 平静吸气后 用力做最大吸气时所能吸入的气量 男性2 16L 女性1 4L 补呼气量 ERV 平静呼气后 用力做最大呼气时所能呼出的气量 男性0 91L 女性0 56L 残气量 RV 深呼气后再也不能呼出的肺内残气量 男性1 53L 女性1 02L 肺容量 深吸气量 IC 平静呼气后 作最大吸气所能吸入的最大气量 即潮气量与补吸气量之和 正常成年男性2 66L 女性1 9L 肺活量 VC 最大吸气之后最大呼气所测出的气量 正常成年男性为3 47L 女性为2 44L 功能残气量 FRC 平静呼气后肺内所残留的气量 正常成年男性为2 33L 女性为1 58L 肺总量 TLC 最大吸气后存留于肺部的全部气量 正常成年男性为5 02L 女性为3 462L 通气功能又称动态肺容积 是在单位时间内随呼吸运动出入肺的气量和流速 一 肺通气量1 每分钟静息通气量 VE 正常男6663 200ml女4217 160ml异常 10000ml示通气过度2 最大通气量 MVV 正常男104 2 71L女82 5 2 17L判定 实测值 预计值 80 为降低 意义 1 MVV 见于 气道阻塞和肺组织弹性减退 呼吸肌力降低 肺实质 肺间质疾病 2 通气储备功能考核 正常应 95 86 储备不佳 60 70 为气急阈 二 用力肺活量 时间肺活量 FVC FVC是深吸气至TLC位后以最大用力 最快速度所能呼出的全部气量 FEV1 0是最大吸气至TLC位 第一秒钟内用力呼出的气量 应用最广 FEV1 0 FVC 简称一秒率 正常 无论男女 均应 80 意义 气道阻塞疾病如重症慢支 阻塞性肺气肿和支气管哮喘发作期时降低 肺纤维化时增高 三 临床应用1 通气功能的判定 1 肺功能不全 肺功能不全分级 2 通气功能障碍分型 通气功能障碍分型 说明 通气功能主要反映气道内径 2 0mm的大气道情况 阻塞性通气功能障碍以流速 FEV1 0 FVC 降低为主 限制性通气功能障碍以肺容量 如VC 减少为主 2 阻塞性肺气肿的判定 肺功能不全分级 指呼吸纯氧7分钟末测得的呼气氮浓度 3 气道阻塞的可逆性判定应用于 支气管哮喘和慢性阻塞性肺病的诊断 1 通气改善率 简称一秒率改善率 方法 测完一秒率后 给病人吸入沙丁胺醇0 2mg后15 20分钟 重测FEV1 0 FAC 试前24小时停用支气管扩张药 按以下公式进行计算 改善率 15 为阳性 15 24 为轻度可逆 25 40 和 40 为中度和高度可逆 支气管哮喘患者改善率应 15 慢性阻塞性肺病改善率则不明显 通气改善率 100 用药后测得值 用药前测得值 用药前测得值 肺换气监测 换气系人体通过呼吸作功 肺泡将外界的氧弥散到肺毛细血管中 并把二氧化碳从血中弥散到肺泡 然后排出体外的过程 通气血流比 VA QC 正常人每分钟肺泡通气量 VA 为4L 肺血流量 QC 为5L 则VA QC为0 8 通气量 血流量 比值升高 表示无效腔量增加 血流量 通气量 比值降低 表示产生肺内分流 肺泡动脉氧差 AaDO2 正常值在吸入空气1 33 0 67kpa 吸入氧时为6 67 2 67kpa AaDO2增大则反映弥散或分流异常 肺动脉静脉分流量 Qs 和分流率 Qs Qt Qs是指每分钟从右室排出的血流 未经氧合而直接入左心的血流量 Qs Qt是指分流量和心排出量的比率 正常值 7 肺换气监测 肺的呼吸动力 顺应性 C 单位压力改变时的容积改变 反映肺与胸廓弹性特征 总顺应性0 1L cmH2O 气道阻力 Raw 气流在气道内流动时所遇到的阻力 1 3cmH2O LS 升高常见原因 1 气管内径缩小 2 气管导管内径过小或接头过细过长 呼吸功 WOBp 呼吸时所作的机械功 压力 容积 0 24kgm min 临床常用肺功能监测指标 肺容量 VT VE VC FRC呼吸力学 气道压力 Paw 肺顺应性 CL 气道阻力 Raw 呼吸中枢功能 呼吸肌功能 意义 对呼吸生理功能状况作出质与量的评估明确肺功能障碍的程度与类型观察肺功能损害的可复性探索疾病的发病机制 病理生理明确诊断 指导治疗判断疗效 疾病的康复劳动力鉴定 评估胸 腹部大手术的耐受性 肺容量监测 VT 每次呼吸所吸入的气体量 正常值8 12ml kgVE 每分钟呼吸所吸入的气体量 VT f 正常值6 8L minf 12 20次 minFRC 平静呼吸呼气后肺内所含的气量 正常值40ml kg 占肺总量的35 40 VC 深吸气后所能呼出的最大气量 60 80ml kg 监测Paw的意义 指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力 气道峰压 PIP 机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值9 16cmH2O 40cmH2O易致气压伤 吸气末正压 平台压 吸气末肺泡内压正常值5 13cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险 平均气道压力 整个呼吸周期的平均气道压力间接反映平均肺泡压力 呼气末压力 呼气即将结束时的压力等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合 增加FRC 提高血氧水平过高时影响心输出量 内源性PEEP PEEPi 患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压产生机制 Raw CL 呼气气流受限 呼吸机参数设置对机体的影响 对血流动力学的影响 对CL计算值的影响 气压伤 呼吸功中的阻力功 对策 延长呼气时间 降低通气需求 CO2产生量 VD 通气模式 外源性PEEP 支气管扩张剂 Raw 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力 为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw 患者Raw 呼吸机管路阻力 气管导管阻力呼吸机直接监测或 PIP 平台压 气流流量正常值2 3cmH2O L 1 s 1 气道内分泌物多 气道痉挛 梗阻 气胸 顺应性 C 单位压力改变下肺容积的变化 C V P动态和静态之分 Cdyn和Cst Cst 在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的 主要反映肺组织的弹力 Cst VT 平台压 或 VT 平台压 PEEP Cdyn 在呼吸周期中气流未阻断时所测得的 Cdyn VT PIP 或 VT PIP PEEP 胸部总C CT 1 CT 1 CL 1 Cc 正常值100ml cmH2OARDS或肺水肿时CT 10 30ml cmH2O 如 2 5ml cmH2O 则撤机无望可指导PEEP的设定 A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 B至C点 气道峰压 PIP 是气体流量打开肺泡时的压力 在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定 内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2OE点是呼气开始 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平 VCV时静态测定第一 二拐点 以便设置最佳PEEP和通气参数 B点 即笫一拐点 LIP 似呈平坦状 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加 此为内源性PEEP PE