胃食管反流 病课件

2020 2 28 S G WOLF 1 胃食管反流病 GERD 2020 2 28 S G WOLF 2 胃食管反流病的定义 胃内容物 或胃十二指肠内容物 反流入食管甚至咽 喉或呼吸道等处 酸性 或连同碱性 反流物可造成局部炎症性病损 并可产生烧心 泛酸 胸痛 吞咽困难以及声音嘶哑 呛咳等症状 GERD 2020 2 28 S G WOLF 3 胃食管反流病 烧心 最主要症状 它是一种胸骨后发热 烧灼样不适 常起源于上腹部 向胸背部 咽喉部放射 胸痛是另一相对特异症状 但需排除心源性和其他胸部脏器和结构改变 主要临床表现 2020 2 28 S G WOLF 4 临床常见病之一 西方国家和民族中有胃食管反流症状者占总体人群1 3 1 2 国内呈升高趋势 据调查 上海胃食管反流相关症状发生率为7 68 GERD患病率为3 86 发生于所有年龄段 与女性相比 男性RE发病率高1倍 Barrett食管发病率高10倍以上 GERD 2020 2 28 S G WOLF 5 并发症消化道出血 食管下段溃疡 纤维狭窄和癌变 GERD 2020 2 28 S G WOLF 6 胃食管反流病的病因和发病机制 GERD的发生发展是一个多因素过程 包括各种病因引起的食管抗反流和清除机制的障碍 主要有以下几点 2020 2 28 S G WOLF 7 胃食管反流病的病因和发病机制 一 LES 下食管括约肌 功能减退LES是食管下端近贲门处长约1 3 5cm特化括约肌 一般其压力超过胃内静息压10 40mmHg在吞咽 胃扩张 LES短暂松弛 呕吐等情况下压力下降 正常人LES迅速反应 压力升高 但患者缺乏反应或反应不充分 压力低于胃内压水平 造成反流 系统性硬皮病 糖尿病 食管去神经节综合征可导致LES压力减弱 2020 2 28 S G WOLF 8 胃食管反流病的病因和发病机制 二 膈脚结构或功能异常膈脚包裹在横膈水平的食管外面 吸气时膈肌收缩 膈脚靠拢发挥食管外 括约肌 作用 犹如在LES外再有一层括约肌 此即 双括约肌 学说 膈肌不协调运动 胃内容物于LES短暂松弛时更易反流至食管腔 2020 2 28 S G WOLF 9 胃食管反流病的病因和发病机制 三 食管胃底角 His角 异常成年人为锐角 胃进食膨胀 His角起单向活瓣阀门作用 阻止反流 如果出现裂孔疝等情况导致His角破坏 出现反流 2020 2 28 S G WOLF 10 胃食管反流病的病因和发病机制 四 胃内容物致病性反流物中酸 胃蛋白酶 胆汁 胰酶都是食管黏膜致病因素 2020 2 28 S G WOLF 11 胃食管反流病的病因和发病机制 五 食管清除功能减退长期平卧位 食管运动不协调或缺乏 唾液分泌障碍等都消减清除功能 引起或加重本病 2020 2 28 S G WOLF 12 胃食管反流病的病因和发病机制 六 幽门螺杆菌感染有学说示H pylori感染能预防GERD 根治则加重H pylori对胃食管酸反流屏障无影响 但其导致的某些胃炎类型可能影响酸分泌目前主流观点认为H pylori感染一旦确诊 就应予治疗 但对存在H pylori相关性胃体胃炎者根治同时需考虑GERD发病风险升高 故治疗同时应采取相应补救措施 2020 2 28 S G WOLF 13 胃食管反流病的病因和发病机制 七 短食管齿状线上移 胃食管交界处抗反流机制减退 八 药物影响非甾体抗炎药可消减黏膜屏障功能 2020 2 28 S G WOLF 14 胃食管反流病的病因和发病机制 九 神经精神异常可影响食管运动 内脏敏感性 胃酸分泌以及其他行为特征方面而引发或加重本病发生 2020 2 28 S G WOLF 15 胃食管反流病 一 反流性食管炎 RE 最为常见内镜下可见食管下端黏膜明显糜烂或破损 分类 2020 2 28 S G WOLF 16 胃食管反流病 二 非糜烂性反流病 NERD 虽有临床表现 但内镜检查未见明显异常 2020 2 28 S G WOLF 17 胃食管反流病 三 Barrett食管食管下端固有复层鳞状上皮被胃底单层柱状上皮取代并发生肠化 在此基础上易发生溃疡并容易发生恶变成腺癌 2020 2 28 S G WOLF 18 胃食管反流病 四 近期有学者提出另一类型 即无症状反流病 NSRD 定义 无反流相关症状 但有食管下端黏膜破损 2020 2 28 S G WOLF 19 胃食管反流病 不同临床类型GERD的特征 阳性发现 阴性发现 可有阳性或阴性发现 2020 2 28 S G WOLF 20 胃食管反流病 金标准食管腔内测压食管下端24hPH和胆红素监测 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 21 胃食管反流病 一 质子泵抑制试验奥克20mgbid或相应剂量其他质子泵抑制剂 共7天 若症状消失或显著好转提示酸相关性疾病 在排除GU等疾病后可考虑 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 22 胃食管反流病 二 食管腔内测压目前测压设备主要有袖套式多通道动力传感器 可了解食管各部静态压和动态收缩 传递功能及LES UES功能 正常人静止时LES压力约15 30mmHg 或LES压力与胃腔内压力比值 1 静止时LES压力 6mmHg或两者比值 1提示LES功能不全GER存在 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 23 胃食管反流病 三 食管腔内动态PH测定24h食管PH监测已成为测定有无酸性GER的标准 正常人24h食管PH监测PH 4的时间在6 以下 持续5min以上的次数 3次 反流最长持续时间为18min 这些参数能帮助确定有无酸反流 并能帮助阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 24 胃食管反流病 四 食管腔内胆汁反流检测碱反流可用24h胆汁监测仪测定 了解GERD是否伴有十二指肠胃食管反流 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 25 胃食管反流病 五 食管酸滴注试验向食管下端腔内滴注0 1mol l盐酸 观察症状再现情况 可以证实某些症状是由酸反流引起 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 26 胃食管反流病 六 X线钡餐GERD食管下端痉挛 黏膜粗糙 按压腹部见钡剂反流 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 27 胃食管反流病 七 内镜检查直接观察黏膜病损 并进行活检确定黏膜病变 诊断方法 2020 2 28 S G WOLF 28 胃食管反流病 典型GER症状加下列4项中1项或1项以上即可建立临床诊断食管测压或影像学有反流动力学紊乱基础 LES压力降低 食管清除功能减弱等 或结构异常 膈疝或食管过短 影像学和 或 内镜发现食管下端黏膜破损 病理证实存在黏膜损坏食管下端动态PH或胆红素监测阳性诊断性治疗有效 诊断 2020 2 28 S G WOLF 29 胃食管反流病 对于无典型GER症状者 诊断时需要有明确的病理学改变和客观的胃食管反流证据 诊断 2020 2 28 S G WOLF 30 胃食管反流病 GERD的治疗原则应包括改善食管清除功能 增加LES压力 降低胃酸分泌 对抗可能存在的碱反流等 治疗措施依病情选择行为治疗 药物治疗和手术治疗 治疗 2020 2 28 S G WOLF 31 胃食管反流病 一 行为治疗1 保持食管排空 衣着宽松 保持大便通畅 睡眠时将床头抬高 垫枕头无效 10 15cm 戒烟节酒 少食多餐 2 避免摄入过多刺激胃酸分泌的食物 高脂肪食物 巧克力 薄荷 浓茶 碳酸饮料等 3 尽量避免促进反流和黏膜损伤的药物 抗胆碱能药物 茶碱 地西泮 麻醉药 钙拮抗剂 NSAID 4 鼓励患者适当咀嚼口香糖 适当控制体重 睡前避免进食 治疗 2020 2 28 S G WOLF 32 胃食管反流病 二 药物治疗1 抗酸剂质子泵抑制剂是治疗GERD最有效的药物 奥美拉唑 疗程8周 维持量每日10 20mg 至少6个月 8周内轻 中度RE患者有较高治愈率 常规剂量对非常严重或有碱反流的RE无效 治疗 2020 2 28 S G WOLF 33 胃食管反流病 轻度患者通过改进生活方式不能消除症状 可加用一种H2受体阻滞剂 12周内1 3 1 2患者缓解症状 治愈食管炎症 剂量增至常规剂量2倍以上疗效不再增大 碱性药物通过物理中和作用对抗胃酸反流 对GERD有治疗作用 但因可引起胃酸分泌的反跳等缺点 目前甚少使用 二 药物治疗 2020 2 28 S G WOLF 34 胃食管反流病 2 促动力药 增加LES张力 促进排空减少反流 甲氧氯普胺 嗜睡躁动和锥外体系症状等 发病率高达30 多见老年患者 故意少用 多潘立酮 多巴胺受体阻滞剂10mgtidpo有较好治疗作用 但需维持治疗 可致高催乳素血症 产生乳腺增生 泌乳 闭经等不良反应 二 药物治疗 2020 2 28 S G WOLF 35 胃食管反流病 2 促动力药 增加LES张力 促进排空减少反流 西沙比利 促进肠神经元释放乙酰胆碱 在较多患者中疗效满意 可有Q T间期延长和室性心律异常而致死报道 尤其与影响P450代谢的药物同时用时易发生 在美国等国家已禁用 二 药物治疗 2020 2 28 S G WOLF 36 胃食管反流病 轻度GERD患者可单独选用质子泵抑制剂 促动力药或H2受体阻滞剂中度GERD及RE宜采用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂和促动力药联用重度GERD及RE宜加大质子泵抑制剂口服剂量或质子泵抑制剂促动力药联用 二 药物治疗 2020 2 28 S G WOLF 37 胃食管反流病 二 药物治疗3 黏膜保护剂任何被推荐用于上消化道疾病的黏膜保护剂均可用于GERD 如各种剂型的铝制剂 铋剂和藻酸钠制剂等 治疗 2020 2 28 S G WOLF 38 胃食管反流病 二 药物治疗4 身心治疗鼓励患者养成乐观的态度 减少精神神经功能的不良影响 必要时可给予相应药物治疗如百忧解 多虑平 赛乐特等 治疗 2020 2 28 S G WOLF 39 胃食管反流病 三 内镜下治疗有4种基本类型内镜下缝合 造成黏膜皱褶 抗反流 内镜下消融注射术填隆