消化系统疾病总论415酒精肝课件

酒精性肝病Alcoholicliverdisease 概念 长期大量饮酒 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化严重酗酒 肝细胞坏死 肝功能衰竭 流行病学 我国尚缺乏全国大规模酒精性肝病的流行病学资料但区域性流行病学资料显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例不断上升 乙醇的代谢过程 饮酒后乙醇主要在小肠吸收 90 以上在肝内代谢 乙醇的代谢过程 酒精入肝 乙醇脱氢酶 ADH 等 乙醛乙醛 乙醛脱氢酶 ALDH 乙酸乙酸 H2O CO2ADH有6种同工酶 该酶具有基因多态性 病因和发病机制 乙醛是造成慢性进行性肝损害的主要因素毒性包括 与肝细胞内的蛋白质分子形成复合物 影响肝脏代谢作为乙醛氧化酶底物被氧化产生自由基 使脂质过氧化 破坏细胞膜与细胞骨架蛋白结合致微管损伤使肝转运功能紊乱 细胞肿胀减少谷胱甘肽的含量干扰线粒体功能增加胶原合成刺激免疫反应 病因和发病机制 谷胱甘肽 由谷氨酸 半胱氨酸及甘氨酸组成的三肽 存在于几乎身体的每一个细胞 谷胱甘肽能帮助保持正常的免疫系统的功能 并具有抗氧化作用和整合解毒作用 半胱氨酸上的巯基为其活性基团 易与某些药物 如扑热息痛 毒素 如自由基 碘乙酸 芥子气 铅 汞 砷等重金属 等结合 而具有整合解毒作用 危险因素 饮酒量和饮酒年限 折合乙醇量男性 40g d 女性 20g d 连续5年以上是ALD发病前提条件酒精饮料品种 单饮葡萄酒比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝病的危险性小饮酒方式 胃内的食物像海绵一样 吸收大量的酒精降低了胃内酒精浓度 减少与胃粘膜的接触 酒精向小肠转移减慢 使酒精吸收延迟 因此空腹饮酒和混合饮用多种酒类ALD的患病率较高 危险因素 遗传易感因素 乙醇脱氢酶 ADH 乙醛脱氢酶 ALDH 具有遗传多态性 安全饮酒阈值个体差异大种族 中国嗜酒人群酒精性肝病发生率低于西方国家性别 女性对乙醇较男性敏感 易患酒精性肝病营养状态 营养不良 内脏性肥胖均可促进酒精性肝损伤 危险因素 饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用 调节肝内的脂质代谢 降低氧化应激 减少炎症和纤维化饱和脂肪酸的主要来源是家畜肉和乳类的脂肪 还有热带植物油 如棕榈油 椰子油等 其主要作用是为人体提供能量维生素的缺乏如维生素A和E的缺乏会加重肝病 危险因素 嗜肝病毒感染 嗜酒者对HBV HCV感染的易感性增加 而乙醇又可促进嗜肝病毒在体内复制与肝毒物质并存 饮酒可增加对乙酰氨基酚等药物的肝脏毒性而异烟肼等可增加乙醇的肝毒性吸烟和咖啡 吸烟可增加酒精性肝硬化的发生而经常饮咖啡则降低嗜酒者酒精性肝硬化的发生率 茶叶对酒精性肝病的防治亦有帮助 病理 大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性病理分型 炎症反应和纤维化 酒精性脂肪肝酒精性肝炎 酒精性透明小体 Mallory小体 酒精性肝纤维化酒精性肝硬化 小结节性肝硬化 小泡性肝脂肪变 肝细胞肿大 胞浆充满微小脂泡 核位于中央 HE 800 大泡性肝脂肪变 肝细胞内大脂滴将核挤向一边 HE 400 轻度酒精性肝病 HE 200 中度酒精性脂肪肝 脂变肝细胞达70 HE 30 重度酒精性脂肪肝 脂变肝细胞达90 HE 80 病理 Mallory小体是指肝细胞玻璃样变时 胞质中细胞中间丝前角蛋白变性 多见于酒精性肝病 也可见于其他一些疾病 包括原发性胆汁性肝硬化等 病理学检查 可以确定酒精性肝病及分期分级 判断严重程度和预后 临床表现 有明显差异 乏力 食欲不振 肝区隐痛与饮酒量和酗酒时间有关肝硬化的临床表现 临床表现 临床分型1轻症酒精性肝病 生化 影像学和组织学检查基本正常或轻微异常2酒精性脂肪肝 影像学符合脂肪肝标准 ALT AST或GGT轻度异常 临床表现 临床分型3酒精性肝炎 ALT AST和总胆红素明显升高 可伴发热 外周血中性粒细胞升高 重症酒精性肝炎指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭表现4酒精性肝硬化 有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变 临床表现 肝外器官损害酒精性心肌病酒精中毒性脑病 wernicke脑病 精神症状或意识障碍眼球运动障碍 共济失调酒精性肌病和骨质疏松酒精性胰腺炎 慢性胰腺炎酒精戒断综合征 实验室及其他检查 酒精性脂肪肝 ALT AST轻度升高酒精性肝炎 AST ALT大于2 ALT AST小于500IU LGGT TBil PT MCV有改变 影象学检查 B超 肝实质脂肪浸润的改变 多有肝脏体积增大 肝区近场回声弥漫性增强 回声强于肾脏 远场回声逐渐衰减 肝内管道结构显示不清CT 肝脏密度降低 肝脏 脾脏的CT值 1轻度 0 7 CT值 1中度 0 5 CT值 0 7重度 CT值 0 5 诊断思路 如确定为酒精性肝病 进一步分析临床病理必要时肝活检是否存在肝病是否与饮酒有关是否合并其他肝病 诊断标准 1长期饮酒史 一般 5年 折合乙醇量男性 40g d 女性 20g d 或2周内有大量饮酒史 折合乙醇量 80g d 乙醇量换算公式 饮酒量 ml 酒精含量 0 82临床症状 可无或有右上腹胀痛 食欲不振 乏力 体重减轻 黄胆等3化验室检查 ALT AST 谷氨酰转肽酶 胆红素 凝血酶原时间 平均红细胞容积等 其中AST ALT 2 GGT MCV升高为酒精性肝病特点 禁酒后这些指标会明显下降 诊断标准 4肝脏B超或CT有典型表现5排除嗜肝病毒感染以及药物 自身免疫性肝病和中毒性肝损伤符合1 2 3项和5项或1 2 4项和5项可诊断酒精性肝病 仅符合1 2项和5项可疑诊酒精性肝病 诊断标准 病情评估Child Pugh分级 凝血酶原时间 胆红素判别函数终末期肝病模型积分等 其中凝血酶原时间 胆红素判别函数 Maddery判别函数 有较高价值 其计算公式 4 6X凝血酶原时间差值 秒 血清总胆红素 mg dl 32死亡风险升高 诊断标准 病情评估终末期肝病模型评分 以肌酐 INR 胆红素结合肝硬化病因来评价慢性肝病患者肝功能储备及预后的评分系统 鉴别诊断 非酒精性脂肪性肝病病毒性肝炎药物性肝损害自身免疫性肝病其他原因的肝硬化 治疗 戒酒 关键可以改善酒精性肝病患者所有阶段的生存率60 70 在3个月内有显著改善超过1年再饮酒率在70 80 防止再饮酒的药物 双硫仑 1983 纳曲酮 1995 阿坎酸 2004 治疗 戒酒 关键营养支持 高热量 高蛋白 低脂 多种维生素药物治疗多烯磷脂酰胆碱 易善复 甘草酸制剂 水飞蓟素类 还原性谷胱甘肽等 抗炎 抗氧化 保护肝细胞膜 联合1 2种美他多辛 Metadoxine 加速酒精从血液中清除糖皮质激素 重症酒精性肝炎 有脑病 Mad