睾丸扭转研究进展课件

睾丸扭转研究进展泌尿外科 睾丸扭转又称精索扭转 为睾丸和精索沿纵轴的异常扭转 180 720 而致阴囊急性疼痛 并引起同侧睾丸和 或 其他阴囊结构的急性血液循环障碍 甚至缺血 梗死的病理情况 为泌尿外科急症之一 大部分无明显诱因 多数夜间睡眠中突然发病 睡眠时阴茎勃起伴有提睾肌收缩 引起睾丸旋转提高 造成有潜在先天发育异常的睾丸发生扭转 少部分为剧烈活动 阴囊外伤或性交后发生 也可能与提睾肌的剧烈收缩有关 起病 我科2010年1月 2017年10月收治睾丸扭转58例患者中52例无明显诱因 3例剧烈活动史 2例阴囊外伤史 1例性交后 解剖结构异常时 睾丸鞘膜包绕整个睾丸 使睾丸游离而不固定 形成的睾丸呈 钟 锤畸形 睾丸扭转的病理生理变化 本质是缺血 再灌注损伤 缺血 再灌注损伤 ischemia reperfusioninjury 或称再灌注损伤 是指组织缺血一段时间 当血流重新恢复后 组织的损伤程度较缺血时进一步加重 器官功能进一步恶化的综合症 发病率 新生儿至70岁老人均可发生 12 18岁的青少年为本病高发年龄段 约占65 资料统计其发病率约1 4000 实际可能更高 相当一部分病例被误诊为急性睾丸炎或附睾炎 本病既可发生在正常位置的睾丸 也可以发生在隐睾 鞘膜内最常见 好发青春期 主要为先天的解剖结构异常所致 如睾丸系膜过长等因素导致睾丸活动度增高 鞘膜外少见 主要见于新生儿 睾丸系膜少见 主要原因为先天解剖异常导致附睾与睾丸间连接松弛而易于扭转 分类 1 疼痛多数为突发患侧睾丸剧痛 84 少数为逐渐发生 16 35 患者疼痛仅局限在阴囊 一半以上的患者可表现为疼痛向腹股沟及下腹部发射 查体时患侧睾丸触痛明显 向上托起阴囊或移动睾丸时疼痛加剧 称为Prehn征 对鉴别诊断较有意义 临床表现 2 肿胀患侧睾丸附睾可有肿大 是由于睾丸扭转不完全时先阻断静脉 静脉回流不畅引起肿胀 但发病早期不明显 睾丸 附睾均肿大而致二者分界不清 称之为Rochesign 3 早期阴囊皮肤无明显变化 一段时间后可出现红肿 4 患侧睾丸上移触诊可发现患侧睾丸抬高上移呈横位 患侧精索变粗变短 有时患侧睾丸可提高至腹股沟区外环处 5 其他症状多数伴恶心 呕吐 少数有低热 6 阴囊透光试验阴性 提睾反射消失 7 特殊情况隐睾发生扭转 疼痛位置在腹股沟管或下腹部 并沿精索产生放射痛 患侧阴囊内空虚 不能触及睾丸 大多数为由外侧向中线旋转 即左侧逆时针而右侧顺时针旋转左侧睾丸扭转的发病吕高于右侧 这也可能与左侧精索较右侧稍长有关双侧睾丸同时扭转较为罕见 仅为个案报道 扭转方向 1 多普勒超声检查最常用 急性期内表现为睾丸血流减少或完全中断 而睾丸周围的组织血流正常或增加2 其他放射性核素扫描 近红外光谱分析 MRI 辅助检查 1 主要与急性睾丸附睾炎鉴别 鉴别诊断 2 与睾丸附件扭转鉴别睾丸附件扭转多发生在0 13岁的儿童 临床症状与睾丸扭转类似 不易仅靠症状鉴别 主要依靠查体及辅助检查鉴别3 与嵌顿疝鉴别4 与输尿管结石鉴别5 还应与睾丸缺血性疼痛 急性阑尾炎鉴别 尽快解除扭转 恢复睾丸血供以避免睾丸坏死 并行睾丸复位固定 防止再次扭转 治疗原则 睾丸扭转持续时间与睾丸挽救率 以内 睾丸挽救率达 挽救率下降到 则为 以后挽救率则少于 睾丸扭转角度与睾丸挽救率 称为部分性睾丸扭转 为完全性睾丸扭转 睾丸血供开始明显减少 时睾丸内部及被膜下均无血供 1 手法复位行精索阻滞麻醉后 按照扭转相反的方向行手法复位 复位成功的标志 睾丸位置下降 精索松弛 疼痛减轻 多普勒显示睾丸血流转为正常 复位成功后用 丁 字带托高阴囊 让患睾充分休息 手法复位虽可以避免手术 但解剖异常的因素仍存在 有再次发生扭转的可能 过去认为手法复位在发病早期是操作简便且相对有效的治疗方法 现在鉴于手法复位盲目性大 且伴随患者剧烈疼痛症状或其他并发症 较难成功配合 使得其在临床实践操作的难度较大 成功率较低 再者 成功有效的手法复位需要有经验的临床医师操作 如果睾丸扭转复位的方向和角度不对 反而会加重睾丸的缺血坏死 因此 这也是目前临床上较少采用单纯手法复位治疗睾丸扭转的原因所在 2 手术怀疑睾丸扭转手法复位失败时 应尽快手术探查 手术前的处理措施患侧保持低温 冰块降温 有明显保护作用 可显著减少生殖细胞凋亡 糖皮质激素应用可减少对侧睾丸损伤 Miller D C Peron S E Keck R W andKropp K A Effectsofhypothermiaontesticularischemia JUrol 143 1046 1048 1990 Mogilner J G Elenberg Y Lurie M Shiloni E Coran A G andSukhotnik I Effectofdexamethasoneongermcellapoptosisinthecontralateraltestisaftertesticularischemia reperfusioninjuryintherat FertilSteril 85Suppl1 1111 1117 2006 术中观察睾丸活力 可用温盐水纱布覆盖睾丸10 15min 若睾丸颜色可恢复正常 则行睾丸固定 若睾丸仍呈紫蓝色或灰暗色 建议切开睾丸白膜 若未见出血 不能辨认曲细精管 对侧睾丸触诊正常 则应切除患侧睾丸 可以用睾丸组织出血分级的方法来预测睾丸扭转患睾的活力 即Arda三级评分 术中睾丸复位后 楔状切出一小块睾丸组织送检 用温热湿纱布包绕睾丸精索观察切口新鲜动脉出血的时间 级 活检切口出血明显而迅速 级 无立即出血 但10分钟内出血 级 10分钟内无出血 级为坏死型 建议切除 睾丸切除是睾丸扭转患者最严重的后果之一 实施手术探查前及拟切除患侧睾丸前应及时 有效地与患者和 或 家属进行沟通 详细 准确地告知术前检查的结果 术中探查发现的情况以及睾丸切除后可能产生的后续不良效应 必要时留取照片等记录资料 以便让患者或家属在充分了解病情的基础上做出决定 虽然预防性地实施对侧睾丸手术探查和 或 固定也有发生并发症的可能 且健侧睾丸将来是否发生扭转也缺乏循证医学的依据 但是 由于睾丸扭转的解剖学异常存在于双侧睾丸 另一侧以后也有发生的可能 倘若发生 患者将因此而终身无睾 故多数学者认为应同时行另一侧睾丸的固定 对侧睾丸固定术 术后应长期随访 内容主要有 睾丸大小 性功能 生精功能等 随访及预后 扭转的圈数越多 缺血时间越长 预后越不好扭转8 12h将不可避免发生萎缩 超过24小时则没有生机 阴囊剧烈疼痛超过6小时不缓解 疑为睾丸扭转的患者 应尽早手术探查 挽救的睾丸可发生继发性萎缩和生精异常 对侧睾丸也可能会出现萎缩 生精异常 目前并无明确措施可有