全麻插管后哮喘发作课件

全麻插管后哮喘发作 病例讨论 病例 患者刘XX 男性 54岁 因 鼻息肉 预行 鼻息肉切除手术 既往病史 过敏性哮喘 患者否认近一月来有上呼吸道感染症状 哮喘病近一年来未发作 应用吸入型 2受体激动剂控制 用药不规律 术前访视 营养中等 面容正常 体重 74kg BP110 65mmHg P 76次 分 胸廓桶状胸 双肺听诊呼吸音稍粗胸片 未见明显异常 血气 肺功能检查 未查嘱患者术前吸入抗哮喘药物 向患者交待术中哮喘发作可能 术前化验 麻醉情况 8 35患者入室 BP110 82mmHg P100次 分 SpO299 面罩吸氧 听诊双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音8 45麻醉诱导 甲强龙80mg 东莨菪碱0 5mg 芬太尼0 2mg 咪唑安定2mg 丙泊酚TCI诱导4 0ug ml 罗库溴铵50mg 诱导时面罩加压给氧 BP90 100 55 65mmHg P87次 分 SpO299 CO2波形正常 气道压力正常8 单腔经口明视下行第一次气管插管 插管顺利 手控给氧 气道压力明显升高 双肺听诊满布呼气相哮鸣音 处理经过 拔除气管插管 面罩加压吸氧 氯胺酮50mgIV 喘定0 25giv 肾上腺素10ug 次Iv 间断3次给药 葡萄糖酸钙1gIV 甲强龙40mgIV 肾上腺素 C kg 0 03 V 10ug kg min静脉泵入 氨茶碱 C 25mg ml V 5ml h min BP65 40mmHg P70次 分 SpO275 经过积极处理后 BP110 65mmHg P80次 分 SpO299 支气管哮喘 bronchialasthma 由多种细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关 流行病学 发病率 儿童 青壮年 城市 农村 40 有家族史 我国13 14岁儿童患病率为3 5 老年人群患病率有增高趋势 病人苏醒后 各生命体征平稳 吸入 2受体激动剂 双肺呼吸音正常 无明显哮鸣音 送PACU观察1小时 生命体征平稳 无不适主诉 送病人安返病房 实验室检查 呼吸功能 FEV1 FVC 及最高呼气流量PEF减少 X ray 发作期双肺透明度增加 平稳期无明显改变 1 免疫 炎症系统 细胞介导和体液介导的免疫均参与哮喘发病 活化Th细胞激活 产生白细胞介素4 5 10 13等激活B淋巴细胞 合成产生IgE 变应原与IgE结合使其产生活性介质导致平滑肌收缩 血管通透性增加 炎症细胞浸润 同时Th细胞激活肥大细胞 嗜酸性粒细胞和巨噬细胞 产生炎症介质和细胞因子如PG LT PAF 血小板活化因子 组胺 ECF 嗜酸性粒细胞趋化因子 NCF 中性粒细胞趋化因子 等 2 神经机制 哮喘发作与 肾上腺受体功能低下 迷走神经张力亢进有关 并可能存在有 肾上腺素能的反应性增强 3 与气道高反应性相关 发病机制 处理及建议 1 迅速脱离变应原 2 支气管舒张剂 吸入 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林和菲诺特罗 吸入抗胆碱药 异丙托溴胺 M受体拮抗剂 茶碱类 氨茶碱 喘定 副作用为恶心 呕吐 心动过速 心律失常 血压下降 糖皮质激素类 哮喘与麻醉 1麻醉期支气管痉挛 哮喘急性发作的诱因 主要有以下4方面诱因 气管内插管不当 麻醉深度不够 不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射 药物选择不当 如采用箭毒 吗啡或快速输注低分子右旋糖苷均可激惹肥大细胞释放组胺 分泌物等对气道的刺激 其它诱因 2麻醉期支气管痉挛 哮喘急性发作的临床表现 其临床表现主要有 听诊肺部哮鸣音 或呼吸音消失 沉默肺或寂静肺 气道阻力和峰压升高 自身PEEP 血氧饱和度持续下降 PaO2下降而ETCO2升高 痉挛缓解的表现是 哮鸣音和湿罗音消失 气道压力 2 0kPa SpO2 96 呼吸动作平稳 心率 血压在正常范围内 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折 贴壁分泌物堵塞 过敏反应 肺水肿 误吸及肺栓塞等情况相鉴别 3麻醉前危险因素评估术中支气管痉挛的发生率与术前病人体格状况有关 在ASA 级 器质性心脏病 呼吸道感染 阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中 支气管痉挛的发生率增高 有哮喘病史的病人 术中支气管痉挛的发生率约为10 左右 4麻醉方式与药物的选择琥珀胆碱 吗啡 硫喷妥钠都有组胺释放作用 故应慎用 异丙酚具有保护气道 bronchoproectioin 的功效 用异丙酚2 5mg kg施行诱导气管插管 其气道阻力显著低于应用硫喷妥钠5mg kg或依托咪酯0 4mg kg者 13 异丙酚诱导后支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药 5麻醉期支气管痉挛的预防 1临床对哮喘病人的麻醉处理重点应放在预防上 术前加强肺功能锻炼 使其FEV1提高15 术前使用抗哮喘药 糖皮质激素具有气道局部效应 可作为预防性用药 但需要提前3天开始用药才能发挥最大效应 对过敏性体质患者需用抗组胺药 2在气管插管前对气道进行充分的麻醉 是防止支气管痉挛急性发作的最重要原则 全麻诱导前即刻吸入 2 受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法 对过敏性体质者慎用异丙酚 禁用硫喷妥钠 吗啡和琥珀胆碱 不选用释放组胺的肌松药 慎用卡肌宁 插管前静脉注射麻醉性镇痛药 在插管前15 20min吸入沙丁胺醇则可有效抑制发作 气管内注入利多卡因可诱发支气管痉挛 故应