小儿腹泻的护理精要课件

第九章消化系统疾病患儿的护理 第三节小儿腹泻 病例导入 1 患儿男 1岁 因发热 咳嗽 呕吐 腹泻入院 查体 大便为黄色蛋花样汤便 每日10次 量多 无腥味 前囱 眼窝稍凹陷 诊断为小儿腹泻 属于哪度脱水 如果血钠值为145mmol L 属哪种性质脱水 2 患儿女 6个月 因腹泻2天入院 入院查体 精神萎靡 前囱极度凹陷 皮肤弹性极差 无尿 该患儿诊断是什么 首先的补液治疗应用哪种液体 如何输入 教学目标及要求 教学目标 1 熟悉病因及病机 2 掌握临床表现及护理 3 熟悉辅助检查及治疗原则和措施 教学重点 1 腹泻的病因 2 腹泻的临床表现 尤其是重型腹泻 3 液体疗法 教学难点 1 不同病因所致腹泻的不同机理 2 脱水程度 性质 酸碱失衡的临床判断 3 液体疗法的 三定 概述 定义是由多种因素引起的以腹泻为主要病态的综合征 发病率高1 发病年龄多在2岁以下 1岁以内者约占半数 近30年来本病发病率和病死率已明显降低 但仍是小儿的常见病和死亡原因 许多发展中国家腹泻是小儿死亡 第一原因 2 我国城市4 小儿 四大 重点防治疾病之一 临床表现 临床分型按病程分 急性腹泻 病程 2周 50 60 由病毒和细菌所引起 迁延性腹泻 病程2周 2个月 慢性腹泻 病程 2个月 按病情严重程度分 轻型 只有消化道症状 重型 除有严重的消化道症状外 有不同程度的水电解质紊乱 酸中毒和全身中毒症状 蛋花样便 臀红 一 易感因素 1 消化系统特点 发育不成熟 酶量 活性低 生长发育快 胃肠负担重 2 机体防御功能差 胃酸低 免疫球蛋白 肠道菌群未建立 3 人工喂养 体液因子被破坏极易污染 二 感染因素病毒 轮状病毒 细菌 大肠杆菌 真菌 寄生虫 病因 感染性病因 非感染病因 发病机制 非感染性 饮食性腹泻肠毒素性肠炎侵袭性肠炎病毒 轮状病毒性肠炎 发病机制 志贺氏菌属沙门氏菌属炎症反应侵袭性大肠杆菌侵入肠粘膜组织空肠弯曲菌上皮细胞耶尔森菌金黄色葡萄球菌临床症状发热菌痢样大便呕吐 腹泻里急后重腹痛脓血便水样便 侵袭性肠炎的发病机制 炎症水肿炎细胞浸润溃疡出血 轮状病毒性肠炎的发病机制 发病机制 急性腹泻临床表现 1 轻型多为饮食 肠道外感染所致1 主要是胃肠道症状食欲不振 偶有溢乳或呕吐 大便次数增多 每日可达10余次 但量不多 稀 黄色或黄绿色 有酸味 2 无全身中毒症状 无发热 全身酸痛等3 无明显的明显的水电解质紊乱 酸中毒等 多在数日内痊愈 急性腹泻表现 2 重型多由肠道内感染所致1 胃肠道症状重食欲低下 常有呕吐 严重者可吐出咖啡渣样液体 腹泻频繁 每日10次至数十次 每次量多 呈蛋花汤样或水样 可有少量粘液 急性腹泻表现 2 重型多由肠道内感染所致2 全身中毒症状重常急性起病 也可由轻型逐渐加重转变而来 一般状态较差 烦躁不安 精神萎靡 意识朦陇 甚至昏迷 3 有不同程度的水 电解质 酸碱平衡紊乱 脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙和低镁血症 重型腹泻水电解质 酸中毒 脱水 定义是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 脱水要判断 脱水程度 患病后累积的体液丢失量 患病前与来诊时体重的差值 脱水性质 失水与失钠的比例 不同程度脱水的区别表 不同性质脱水的临床表现 代谢性酸中毒 病因 H 或 HCO3 原因 a 腹泻 丢失碱性的肠液 b 进食少 吸收不良 摄入 酮体 酸性的 c 血容量 组织灌注 乳酸 酸性的 d 肾血流量 尿量 排酸少 酸性产物 表现 分度 根据CO2 CP来分轻度18 13mmol L中度13 9mmol L重度 9mmol L 症状 轻度 不明显 仅R 血气分析正常中度 R P 厌食 乏力 恶心 呕吐 神萎 烦躁 嗜睡 昏睡 昏迷 呼吸深大 有烂苹果味 口唇呈樱桃红重度 pH 7 20 P 发绀 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭 代谢性酸中毒 不同程度代谢性酸中毒的表现 低钾血症 血清钾 3 5mmo1 L 正常3 5 5 5mmol L 1 病因 1 吐泻 丢失大量消化液2 进食少 摄入不足3 有尿便要排钾 因肾是保钠排钾 低钾血症 2 低钾血症不是在病人到院治疗的开始就有表现 为什么 1 脱水后 血液浓缩 血清钾不低 2 酸中毒后 细胞内钾向细胞外移动 3 腹泻后血量减少 肾血流量减少 尿钾排出减少 低钾血症 3 低钾血症在什么时候最明显 为什么 是在补液排尿后低钾临床症状表现最明显 因为 1 补液后 血容量得到补充 血液稀释 2 用混合液补液 常补有碱 酸中毒得到纠正 Na k 泵功能恢复 细胞外钾重会回到细胞内 3 血容量增多 肾血流量增多 尿钾排出增多 所以 1 病人会在输液中诉乏力 腹胀 2 要见尿补钾 神经肌肉兴奋性 神萎 乏力 弛缓性瘫痪 肠麻痹 腹胀 呼吸肌麻痹腱反射等生理反射减弱或消失 心肌兴奋性 心率增快 心律失常 房早 室早 室颤 房阻 EKG 心电图 变化 4 低钾血症表现 血钾 3 0mmol L时出现临床症状 低钾血症 神经肌肉兴奋性 但心肌的兴奋性 轻型腹泻与重型腹泻的比较 低钙和低镁血症 进食少 丢失多一般不重多见 久泻 营养不良 佝偻病儿多见 出现于 脱水 酸中毒纠正后临床表现 抽搐极少数有缺镁 脱水 程度 轻度 中度 重度 代谢性酸中毒 呼吸 唇色改变等 低钾血症 低钙血症 低镁血症 电解质紊乱 性质 等渗 低渗 高渗 水 电解质及酸碱平衡紊乱 低致严重腹胀 大便检查判断病因 明确病原 注意 1 有无白细胞 红细胞 2 有无脓细胞及细菌血液生化检查了解脱水性质 有无电解质紊乱 酸碱平衡失衡的程度和性质 辅助检查 2 几种类型肠炎的 临床特点 好发季节 好发年龄 潜伏期 起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程 辐射床 1 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 好发于秋冬季 年龄6 24个月 潜伏期1 3天 起病急 伴有发热和上感症状 无明显中毒症状 大便10次 日 数十次 日 水样 蛋花汤样 无腥臭 病程 自限性3 8天 2 产毒性大肠杆菌肠炎 5 8月份为多 潜伏期1 2天 可有水 电解质紊乱 酸中毒症状 大便呈蛋花样 水样 镜检无WBC 病程 一般为5 10天 3 空肠弯曲菌肠炎 多发于夏季 6月 2岁婴幼儿 潜伏期2 11天 起病急 似菌痢 可有发热 全身不适 易误诊为肠套叠 大便10次 日 水样 粘冻样 脓血便 发热多在数日内消失 腹泻持续1 10天 重症可有并发症 败血症 肺炎 脑膜炎 全年均有 6 9月份多 2岁 新生儿 婴儿 潜伏期8 48小时 起病急 主要为发热 腹泻轻重不等 年龄小病情更重 重症可有败血症 休克 DIC 大便多样变 黄绿色 深绿色 粘液 脓血便 镜检WBC RBC 症状3 5天后消退 部分可持续2周 4 鼠伤寒沙门菌小肠炎 5 金黄色葡萄球菌肠炎 原发性者少见 有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻 停药后可恢复 可有脱水 电解质紊乱 酸中毒症状 大便腥臭味 暗绿似海水样 粘液多 镜检脓细胞 G 球菌 培养 多伴其它感染 有长期用广谱抗生素史 常为白色念珠菌所致 鹅口疮 大便次数增多 稀黄 泡沫较多 粘液 偶呈豆腐渣样细块 菌落 大便镜检 真菌孢子和假菌丝 真菌培养 6 真菌性肠炎 不同病原所致腹泻的大便性状改变 诊断腹泻最主要依据 1 大便性状改变 2 大便次数 3 几种特殊类型肠炎的特点 表 治疗原则 调整饮食 预防和纠正水电解质代谢紊乱 合理用药 对症治疗 急性腹泻的治疗 饮食疗法药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保护剂纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 详见液体疗法 液体疗法 一 饮食疗法 原则 适宜的营养供应勿滥用禁食调整饮食 少食多餐腹泻止后 加强营养 一 饮食疗法 措施 WHO治疗方案中1 首先强调 继续喂养 母乳喂养增加次数和时间 非母乳喂养加餐1次 2 口服液体防脱水 ORS液最好 家中常备2袋 2岁 100 200ml 3 严重呕吐可暂禁食4 6h 但不禁水 4 严重轮状病毒性肠炎 可考虑暂停母乳喂养 选用不含乳糖 庶糖的植物蛋白代乳品 如豆浆 用5 7天 5 补锌 腹泻后及早补 有利用缩短病程 并预防以后2 3个月发生腹泻 6月20mg10 14天 1 有利开缩短病程2 能减轻病情的严重程度3 能增强免疫功能4 有助于防止愈后再复发5 能改善食欲 促进生长发育 见液体疗法 二 纠正水电解质代谢紊乱 三 控制感染 原则 病毒性 非感染性不用抗生素非侵袭性用抗生素侵袭性用抗生素真菌性抗真菌药常见细菌用药 大肠杆菌 庆大 多粘菌素E黄连素空肠弯曲菌 红霉素 庆大 呋喃唑酮耶尔森菌 庆大 CO SMZ 多粘菌素E金葡菌 万古霉素 苯唑青 邻氯青 双氯青梭状芽胞菌 万古霉素 克霉唑 酮康唑寄生虫 灭滴灵 呋喃唑酮真菌 制霉菌素 克霉唑 酮康唑 70 的腹泻是由轮状病毒和产毒型大肠杆菌感染所致 用抗生素无效 儿科首选抗生素头孢三代 曲噻哌他去 喹诺酮类 XX沙星 要求是18岁前不用 但通过观察 我国观察基本未出现影响小儿骨骼发育 庆大 新霉素口服对小儿影响小 耳毒 肾毒 肌肉阻滞 万古 多黏E 磷霉素也效果好 1 腹泻 一般不宜止泻 除激惹性腹泻外双八面蒙脱石粉 Smecta 2 腹胀 补钾 新斯的明 肛管排气3 呕吐 甲氧氯普胺 胃复安 灭吐灵 氯丙嗪 冬眠灵 四 对症治疗 五 微生态疗法 抑制病原菌 恢复正常菌群 回春生 丽珠肠乐 0 25 0 5亿个活菌 次Bid双歧杆菌二联活菌胶囊 培菲康 0 5 2粒Bid tid乐托尔1袋Bid亿活 布拉氏酵母菌美常安 小儿腹泻的液体疗法 原则 补其所失供其所需纠其所偏目的 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能内容 累积损失量补充继续损失量生理需要量 三定 定量 定性 定速 1 定量 补多少 2 定性 补什么 3 定速 怎么用 方法 一 口服补液 ORS液 组成 NaCl0 35gNaHCO30 25gKCl0 15g葡萄糖2g加开水100ml 可用米汤 张力 2 3张适用 轻 中度脱水无频繁呕吐补液用量 轻 50 80ml kg中 80 120ml kg用法 5 10分钟喂1次 10 20ml 次 8 12h喂完 方法 一 口服补液 ORS液 目前用口服补液盐 RO ORS液1 2张低渗2006年 渗透压降为245mosm l 从50ml kg开始补 氯化钠2 6克氯化钾1 5克枸橼酸钠2 9克无水葡萄糖13 5克加温水1000mlWHO指出 仅仅通过口服ORS 就能够安全和有效地治疗90 以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻 氯化钠0 65克氯化钾0 375克枸橼酸钠0 725克无水葡萄糖3 375克加温水250ml 小包装的RO ORS液 1 治疗效果好2 可减少大便量3 可缩短病程4 可防止出现高钠血症 4h口服ORS量 Kg 75ml 1 定量 补多少 1 累积损失量 ml kg 轻度 30 50中度 50 100重度 100 1202 继续损失量丢多少补多少3 生理需要量 ml kg 60 80ml kg临床上常将以上三项合算进行补 即 轻度 90 120ml kg d中度 120 150ml kg d重度 150 180ml kg d 二 静脉补液 等渗性1 2 2 3张含钠液用2 3 1或4 3 2 按脱水性质低渗性2 3 等张含钠液用4 3 2或2 1 高渗性1 3 1 4张含钠液1 2或1 3 判断有困难时先按等渗性脱水补充 2 定性 补什么 3 定速 怎么用 1 补累积损失量 总量的一半 8 12小时内完成 滴速约8 10ml kg h 2 补继损量和生理需要量 余下的半量 16 18小时内均匀滴入 滴速约5ml kg h 3 有循环不良的中 重度脱水 必要时应先扩容量 20ml kg 总量 300ml 性 2 1液速 30 60分钟输完应注意 先扩容的患儿 补累积量时应扣除已扩容的量 纠正酸中毒 无条件测血气 用5 NaHCO35ml kg可提高CO2CP5mmol L有CO2CP按下列公式计算 用5 NaHCO3的量 ml 18 CO2CP 体重 1 用量 ml BE 0 5 体重 kg 先给予计算量的1 2 钾的补充 补钾的原则 不宜过早 见尿补钾 入院前6小时有尿 不宜过浓 浓度 0 3 即 每100ml液体中最多加10 KCl3ml 不宜过快 一日总量 6 8小时 不宜过久 能进食半量正常饮食 一般补2 3天 绝对不能静脉推注 一般 200 300mg kg 日严重 300 450mg kg 日 钙和镁的补充 对有营养不良 佝偻病小儿宜早期补钙1 补钙 10 葡萄糖酸钙5 10ml 等量GS静滴2 补镁 钙剂无效时 25 硫酸镁0 1mg kg 次深部肌注q6h 护理 一 护理诊断 问题1 腹泻2 体液不足3 有皮肤完整性受损的危险4 营养失调5 潜在合并症休克 电解质紊乱 二 护理措施 1 腹泻的护理 1 设法袪除病因 2 严密观察观察大便情况 3 注意消毒隔离处理 以防交叉感染 4 按医嘱给予思密达等药 二 护理措施 2 体液不足的护理 1 防止继续丢失 2 按医嘱补充液体 二 护理措施 3 营养不足的护理 1 调整饮食继续饮食严重呕吐暂禁4 6h严重轮状病毒感染致腹胀 腹泻加重者 暂停母乳改为豆制品 葡萄糖 2 腹泻停后给丰富营养 二 护理措施 4 皮肤受损的护理按臀红护理5 电解质紊乱的护理 1 按医嘱给予补充 2 注意观察疗效 例题 课堂反馈 例题1 引起小儿秋季腹泻常见的病原体是 单选 A 空肠弯曲菌B 大肠杆菌C 埃可病毒D 轮状病毒E 柯萨奇病毒参考答案 D例题2 引起夏季小儿腹泻的病原体主要是 单选 A 致病性大肠杆菌B 金黄色葡萄球菌C 轮状病毒D 变形杆菌E 柯萨奇病毒参考答案 A例题3 1岁患儿 因腹泻重度脱水入院 经补液脱水基本纠正 但患儿精神萎靡 四肢无力 心音低钝 腹胀 腱反射减弱 应考虑为 单选 A 低血糖B 低钙血症C 低镁血症D 低钾血症E 酸中毒参考答案 D例题4 患儿8个月 佝偻病 中度等渗性脱水入院 经输液治疗后脱水纠正 出现面肌抽动 首先考虑 单选 A 低血糖症B 低钙血症C