临床技能（创伤性休克）

定义 创伤性休克 traumaticshock 是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤 大出血等使有效循环血量锐减 微循环灌注不足 以及创伤后的剧烈疼痛 恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征 休克原因 大量显性失血失液 如烧伤等 分布异常 炎性反应导致第三间隙储留 狭义 危重的低血容量休克 病因分类 交通事故伤约占总数的65 机器损伤 约占总数的12 坠落伤 约占12 其他伤 约占11 休克分为3个阶段 1 休克代偿期 当机体受到致休克因素侵袭后 如大出血 通过中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用形成的 BP平稳 HR增快 这一阶段称为休克代偿期 微循环收缩期 2 休克期 如休克代偿期不能及时有效地纠正 有效循环血量进一步减少 进入休克中期亦即微循环扩张期 3 失代偿期 凝血机制发生紊乱 甚至形成微血栓 进而导致弥散性血管内凝血 DIC 进入休克晚期即微循环衰竭期 导致多脏器功能衰竭 诊断 临床表现与病因失血量休克程度评估血流动力学监测 创伤性休克确诊 1 病史均有较严重的外伤或出血史 2 临床特点 5P 征 即皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 神志淡漠 prostation 脉动搏微弱 pulselessness 呼吸急促 pulmonarydeficiency 3 一般检查主要是血压及脉搏的监测 4 特殊监测 1 尿量 2 中心静脉压 3 血气分析 呈代谢性酸中毒改变 4 乳酸 5 HCT以及血凝指标 临床表现 1 看神志 休克早期 脑组织缺氧尚轻 伤员兴奋 烦躁 焦虑或激动随着病情发展 脑组织缺氧加重 伤员表情淡漠 意识模糊 至晚期则昏迷 2 看面颊口唇和皮肤色泽 当周围小血管收缩 微血管血流量减少时色泽苍白 后期因缺氧 淤血 色泽青紫 3 看表浅静脉 当循环血容量不足时 颈及四肢表浅静脉萎缩 4 看毛细血管充盈时间 正常者可在1s内迅速充盈 微循环灌注不足时 则充盈时间延长 5 摸脉搏 休克代偿期 心率增快 收缩压下降前可以摸到脉搏增快 这是早期诊断的重要依据 6 摸肢端温度 周围血管收缩 皮肤血流减少肢端温度降低 四肢冰冷 血压 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 一般正常为0 5左右 如指数 1 表示血容量丧失20 30 如果指数 1 2时 表示血容量丧失30 50 MAP低于60组织灌注不良注意高血压病史 尿量 休克时 肾脏血灌流不良 尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标 可采用留置导尿持续监测尿量 尿量大于0 5ml h kg组织灌注能维持 辅助检查 1 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 正常值为6 12cmH2O 低于6 容量不足高于15 心功能不全或肺血管阻力增高干扰因素较多 2 肺动脉嵌压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入 经锁骨下静脉 上腔静脉至肺动脉 测定肺动脉及毛细血管嵌压 其正常值为8 12mmHg较CVP更为准确可靠 并发症多 治疗 院前急救 重点是保护呼吸道通畅 止住活动性的外出血 做好伤肢外固定和补充血容量 对外出血以压迫包扎为主 内出血在急救现场则很难确诊 院后急救复苏原则 尽早去除引起休克的原因 尽快恢复有效循环血容量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复人体的正常代谢 迅速止血A 对开放出血伤口加压包扎止血 B 有骨折的做好伤肢外固定 C 对活动性大出血 出血速度快 估计不除去病因 休克无法纠正时 则应在积极抗休克的同时 紧急手术 D 如果出血不严重 应在血容量基本补足 血压上升到10 7 12 0kPa 80 90mmHg 休克基本纠正后进行手术 休克复苏程序 重点是保持呼吸道通畅及充分供氧 危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开 机械通气 建立静脉通路 中心静脉 早期快速 足量扩容 注意大量补液导致ARDS注意补液温度 避免低温 早期液体复苏创伤性休克 何种液体复苏为佳 临床上有争论 晶体液 平衡盐液 生理盐水及高渗氯化钠溶液 胶体液 全血 血浆 人体白蛋白 右旋糖酐及羟乙基淀粉 纠正酸中毒当PH大于7 25 PCO2低于40mmHg 虽然偏酸 但是对血管活性药物无不利影响 反而低于氧的释放 不应过多补碱 脏器保护 尤其注意呼吸功能以及肾功能变化 血压恢复时 若无尿应该及时利尿处理注意抗感染治疗 休克的药物治疗 血管扩张剂 常用的有多巴胺 酚妥拉明 异丙基肾上腺素 山莨菪碱 创伤性休克预后 取决于是否能有效及时地解除休克原因 补足血容量 纠正心血管紊乱 纠正酸中毒 如低血压时间过长 超过2小时 组织细胞坏死 休克越来越重 最后由于微循环衰竭 发生弥漫性血管内凝血 延髓生命中枢长时间缺氧 导致患者随时都有呼吸和心跳停止的危险 肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭 其他心 肺都因缺血 缺氧造成严重损伤 抢救困难 预后亦差 常见部位损伤的处理 颈部损伤 1 颈部大血管出血 无菌纱布填塞止血 然后将健侧的上肢上举过头做为支架 施行单侧加压包扎法 勿环形包扎 2 保持呼吸道通畅 消除呼吸道血块 1 胸部挫伤 注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤2 胸部裂伤 立即包扎3 肋骨骨折 单根骨折 多头带 宽胶布 呼气之末 多根多处 胸廓塌陷 反常呼吸厚棉垫 布料包扎 多头带 其他 胸部损伤 4 气胸 适当垫高上半身 利于呼吸闭合性 有症状 胸壁伤口 包扎闭合 排气锁骨中线第2肋间穿刺排气开放性 包扎变为闭合性 排气 凡士林 敷料封盖伤口 张力性 胸壁伤口 包扎闭合 排气胸内裂伤 连续排气5 血胸 抗休克 1 保持安静 避免不必要搬动2 禁食 禁水 疑有脏器损伤 3 平卧位4 伤口包扎5 肠外露 小量 盐水纱布 碗覆盖 包扎大量 放回腹腔6 防治休克 补液 止痛 诊断未明禁用中枢神经镇痛药 腹部损伤 一 局部表现1 骨折的专有体征 畸形反常活动骨擦音 骨擦感2 一般症状 疼痛压痛肿胀瘀斑功能障碍 骨折的现场抢救 一 初步简单检查 抢救生命除有生命危险 如面临爆炸 起火 有毒气体 淹溺等 均应就地抢救 出血 止血休克 抗休克昏迷 保证呼吸道通畅肿胀明显 剪开袖子 裤筒疑有骨折 都应按骨折处理 二 现场急救 二 伤口包扎 绷带 三角巾 毛巾 头巾 手帕 衣服 领带等 目的 保护伤口 减少伤口感染和再损伤止血 减轻肿胀要求 快准轻牢 包扎注意事项 简单清创 盖敷料 包扎 勿触伤口 以免加重疼痛 出血 污染 松紧适宜 过紧影响血运 过松易致敷料脱落或移动 保持舒适 保护皮肤 皮肤皱褶 如腋下 腹股沟等 骨隆突处用棉垫 纱布保护 功能位置 由远心端向近心端包扎 以助静脉血液的回流 忌在伤口上 骨隆突处打结 应在肢体外侧面 3 妥善固定四肢骨折均应固定 脊椎 骨盆骨折相对固定 目的 防止对血管 神经 脏器的损伤减轻疼痛 预防休克扶托肢体 舒适安全 便于运送方法 超过骨折端上下关节木质 金属夹板 可塑性 充气式夹板紧急 就地取材 如树枝 木棍等纱布 毛巾 衣物 绷带和三角巾等 将上肢与胸壁 下肢与对侧健肢固定在一起 不要盲目复位 以免加重损伤 外露伤口骨折断端 禁止送回伤口内 松紧适宜 不影响血运 又能固定为度 指 趾 外露 便以观察血液循环 功能位置 夹板不可与皮肤直接接触 在夹板两端 骨骼突起部 悬空部位应加衬垫夹板长度与宽度 要与骨折肢体相适合 避免不必要的搬动与强性活动 固定注意事项 1 锁骨骨折 用毛巾 敷料垫于两腋前上方 将三角巾折叠成带状 两端分别绕两肩呈 8 字形 拉紧三角巾的两头在背后打结 尽量使两肩后张 如仅一侧锁骨骨折 用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前 限制上肢活动即可 骨折临时固定法 2 肱骨骨折用长 短两块夹板 长夹板放于上臂的后外侧 短夹板置于前内侧 在骨折部位上下两端固定 将肘关节屈曲900 使前臂呈中立位 再用三角巾将上肢悬吊 固定于胸前 3 前臂骨折协助患者屈肘900 拇指向上 取两块合适的夹板 其长度超过肘关节至腕关节的长度 分别置于前臂的内 外侧 然后用绷带于两端固定牢 再用三角巾将前臂悬吊于胸前 呈功能位 4 大腿骨折取一长夹板放在伤腿的外侧 长度自足跟至腰部或腋窝部 另用一夹板置于伤腿内侧 长度自足跟至大腿根部 然后用绷带或三角巾分段将夹板固定 5 小腿骨折 取长短相等的夹板 从足跟至大腿 两块 分别放在伤腿的内 外侧 然后用绷带分段扎牢 紧急情况下无夹板时 可将伤员两下肢并紧 两脚对齐 然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固定一起 注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲 6 脊柱骨折仰卧于硬板 硬质担架上 腰不能弯曲 必要时 可用绷带将伤员固定于木板上 7 骨盆损伤用三角巾或大块布料将骨盆作环形包扎 仰卧于硬板或硬质担架上 膝下加垫使之微屈 五项原则 简称为P R I C E 1 保护 Protection 2 休息 Rest 减少疼痛 出血 肿胀并防止伤势恶化3 冰敷 Icing 20 30分钟 3 4小时 可以缓解肿胀 48h后改为热敷4 压迫 Compression 在关节周围包一层厚棉花 外用绷带 弹性绷带包扎 可减轻肿胀5 抬高 Elevation 利于静脉回流 踝关节