高血压现代理念与治疗策略ppt课件

高血压诊疗现代理念与策略 8年制临床内科学 复旦大学附属华山医院心内科施海明 高血压治疗的临床进展 1960s1970s1980s19901996200020012004 1995 1999 2003 2008 应该治疗舒张期高血压吗 治疗的目标应为何值 应该治疗老年人DBP吗 什么是最佳的治疗方案 应该治疗老年人的ISH吗 是否可以预防高血压 Cooperative HDFP EWPHE SHEP HOT HOT INSIGHTNORDIL SCOPE VALUEASCOT MRC 1ANHBP 1 HAPPHYMAPHY MRC 2STOP 1 TOMHSVAMONORx Syst EurSyst China CAPPPSTOP 2 CONVINCEALLHATANBP2LIFE TROPHY 高血压需要治疗吗吗 FEVER FEVER 提要 高血压的定义高血压与高血压病高血压的流行病学高血压治疗原则高血压治疗药物分类与选择 一 高血压的定义 血压 血液在血管内流动时 作用于血管壁的压力 1733年英国生理学家S 黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管 马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2 5米 俄国医师N 科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法 2003JNC 7 2003ESC 2005中国指南定义 卒中死亡 冠心病死亡 其他血管性死亡 血压测量目前主要有三种方式 2010版指南提出对基于ABPM和自测血压读数评估的BPV的关注 血压测量方法 中国高血压防治指南2010修订版 高血压诊断标准 2007ESC高血压指南 血压水平的定义和分类 1999年WHO ISH 2004中国高血压指南 1999 2004年中国指南血压分类比较 1999年2004年类别SBPDBPSBPDBP 理想血压 120 80 正常血压120 12980 84 120 80正常高值130 13985 89120 13980 891级高血压140 15990 99140 15990 99临界高血压140 14990 94 2级高血压160 179100 109160 179100 1093级高血压 180 110 180 110ISH 140 90 140 90临界ISH140 149 90 动态血压相关定义 2010中国指南 二 高血压与高血压病 原发性高血压 essentialhypertension 又称高血压病 hypertensivedisease 是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病 占所有高血压病人的90 以上 继发性高血压 secondaryhypertension 又称为症状性高血压 symptomatichypertension 在这类疾病中病因明确 高血压仅是该种疾病的临床表现之一 血压可暂时性或持久性升高 除外常见继发性高血压后 临床上即可诊断原发性高血压 提示继发性高血压 严重或顽固性高血压 年轻时发病 原来控制良好的高血压突然恶化 突然发病 合并周围血管病的高血压 常见继发性高血压 肾实质性高血压 是最常见的继发性高血压 以慢性肾小球肾炎最为常见 肾血管性高血压 是继发性高血压的第二位原因 国外肾动脉狭窄病人中75 是由动脉粥样硬化所致 我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一 嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症柯氏综合征 Cushing ssyndrome 药物诱发的高血压 升高血压的药物包括甘草 口服避孕药 类固醇等 三 流行病学 高血压的发病率有地域 年龄 种族的差别 各国情况也不尽相同 欧美国家35 64岁成人的患病率在20 以上 2002年我国成人高血压患病率达18 8 较1991年全国普查成人 15岁以上 的患病率11 26 增长31 较1979 1982年7 73 和1959年的5 11 更是明显增高 东北 华北地区高于南部地区 女性更年前患病率低于男性 更年期后高于男性 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠低钾饮食 膳食盐每增加2g d BP增高2 0 1 2mmHg 超重和肥胖 BMI 24kg M2 或腰围 90 M 85 F cm 高血压风险是正常者的3 4倍 长期饮酒 3标准杯 d 1杯 12g酒精 360g啤酒 100g葡萄酒 30g白酒 升高BP3 5 2 1mmHg精神紧张其他 缺乏体力活动 年龄 家族史等 2010中国高血压指南 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 四 治疗原则 降压是硬道理 高质量降压分层治疗 降压目标 联合用药个体化治疗 特殊人群治疗其他危险因素的控制 EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion 2003年6月 StudiescurrentlyinAPCSC 亚洲 澳洲 人数 500 819 98 790 女性 33 7 45 7 年龄 岁 平均 45 0 53 2 标准差 9 5 14 4 范围 20 107 20 104 APCSC人口统计状况 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 Pforheterogeneity 0 001 澳洲 亚洲 10mmHg 1 24 1 15 1 35 10mmHg 1 53 1 48 1 59 Pforheterogeneity 0 0002 澳洲 亚洲 Hazardratio 10mmHg 1 20 1 04 1 35 10mmHg 1 70 1 64 1 76 MeanusualSBP mmHgl 收缩压与致死及非致死出血性卒中 STROKEComparisonsofactivetreatmentsandcontrol RR 95 CI Favoursactive Favourscontrol 0 5 1 0 2 0 RelativeRisk BPdifference mmHg 0 72 0 64 0 81 ACEvs placebo 0 62 0 47 0 82 CAvs placebo 0 77 0 63 0 95 Morevs less 5 2 8 4 4 3 CORONARYHEARTDISEASEComparisonsofactivetreatmentsandcontrol RR 95 CI Favoursactive Favourscontrol BPdifference mmHg 0 5 1 0 2 0 RelativeRisk 0 96 0 82 1 12 0 78 0 62 0 99 0 80 0 73 0 88 5 2 8 4 4 3 CAvs placebo Morevs less ACEvs placebo 微小的血压差异 显著的心血管收益 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 0 5 10 15 20 25 30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23 15 16 14 4 3mmHg N 20888 主要CV事件 15 BPLTC 降压更多与更少比较 血压下降2mmHg CV事件危险性下降10 以上 61个前瞻性研究的荟萃分析1百万受试者12 7百万患者年 ProspectiveStudiesCollaboration Lancet 2002 360 1903 1913 收缩压下降2mmHg 卒中病死率降低10 IHD病死率降低7 降压是硬道理 降低血压 包括收缩压与舒张压 可降低高血压患者的心脑血管病死率和并发症 可减少脑卒中事件35 40 心肌梗死20 25 心力衰竭超过50 2002年我国抽样调查结果显示 城市高血压人群知晓率 治疗率和控制率分别为52 5 36 8 和10 0 农村高血压人群知晓率 治疗率和控制率分别为44 7 27 4 和8 0 我国的高血压防治任重而道远 我国高血压防治现状 三高三低94 高血压患者血压不达标 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 平稳降压 1996年Furberge风波血压变异度 BPV T Pratio晨峰血压平滑指数 0 11mm 年 0 05mm 年 颈动脉基底膜厚度 IMT mm 年 白昼血压变异 15mmHg 白昼血压变异 15mmHg p 0 05n 286 SanderD etal Circulation 2000 102 1536 血压变异与靶器官损害密切相关 白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系 白昼血压变异较大者 其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者 其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大 IDACO BPV的预测价值 HansenTW etal Hypertension 2010 55 1049 57 TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 5 3 2mmHg 10 3 7mmHg 降压药A 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 8 3 5mmHg 10 3 7mmHg 降压药B T P比值 衡量降压药物长效的标准 给药后时间 小时 给药后时间 小时 RR舒张压 mmHg T P比值 5 7 0 71 合格的 ElliotHL JHypertens1994 12 Suppl5 29 33 T P比值 2 7 0 29 不合格的 清晨血压波动 凌晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 perh 卒中 n 1 167 心梗 n 2 999 Timeofday 动态血压相关定义 2010中国高血压指南 危险分层总体心血管危险 高血压患者往往存在代谢异常的危险因子 亚临床OD 所有患者在分级同时 要考虑总体心血管危险 危险因子 OD 合并症 应根据危险水平制定治疗方案 起始降压药 目标血压 他汀及其他非降压药物 有数种危险评估方法平均危险 低附加危险 中附加危险 高附加危险 极高附加危险 危险分层1 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 72mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm 或肥胖BMI 28kg m2高敏C反应蛋白 3mg L 或C反应蛋白 10mg L缺乏体力活动 2007ESC指南 危险分层1 心血管危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟IGT P2hBG7 8 11 0mmol L 和 或IFG FBG6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C10 mol L 删掉 缺乏体力活动 CRP 新增 新增 变化 2010中国高血压指南 危险分层2 靶器官的损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图 LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115 133mol L 1 3 1 5md dL 女性107 124mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 2007ESC指南 危险分层2 靶器官损害 TOD 1 LVH EKG S L 38mv或Cornell 2440mm mms UCG LVMI 男125 女120g m22 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 3 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133umol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124umol L 1 2 1 4mg dL 4 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 去掉 X线诊断LVH 新增 细化 2010中国高血压指南 危险分层3 伴发的临床疾患 1 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 TIA2 心脏疾病 MI史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 CHF3 肾脏疾病 DN 肾功能受损 Cr M 133umol L F 124umol L蛋白尿 300mg 24h 4 外周血管疾病5 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿6 糖尿病 FBG 7 0mmol L 126mg dL P2hBG 11 1mmol L 200mg dL HbA1c 6 5 糖尿病原为单独一列 现并入伴临床疾患一列 新增 2010中国高血压指南 2003年ESH ESC指南 危险分层 中国 中国高血压指南2005 危险分层的定义 ESC ESH 美国Framingham标准 10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危 30 20 30 15 20 15 欧洲SCORE标准 10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危 8 5 8 4 5 4 10年心血管病危险Framingham评分表 男性 10年危险 10年心血管病危险Framingham评分表 女性 10年危险 2007指南对心血管风险评估的补充 MS 代谢综合症 OD 亚临床器官损害 新升级 高血压患者心血管风险水平分层 糖尿病定义为很高危 2010中国高血压指南 慢性肾脏疾病和心血管事件 0 40 30 20 10 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 GoASetal NEJM2004 事件数73108346901858088093824 肾小球滤过率估计值 ml min 1 73m2 年龄标准化后的CV事件发生率 每100人 年 高危 极高危患者的定义 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg收缩压 160mmHg伴低舒张压 70mmHg 代谢综合征 3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害 心电图 尤其是心肌劳损 或超声心动图 尤其是向心性 提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿确诊的心血管 糖尿病或肾脏疾病 分层治疗 检查病人及全面评估其总危险谱后 判断病人属低危 中危 高危或很高危 高危及很高危病人 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解情况 然后决定是否开始药物治疗 低危病人 观察患者相当一段时间 然后决定是否开始药物治疗 何时启动药物治疗 如何给合适的病人选择合适的药物 治疗时机的选择 ADVANCE研究 正常血压糖尿病患者的降压治疗 ADVANCE研究 正常血压糖尿病患者的降压治疗 ADVANCE研究 正常血压糖尿病患者的降压治疗 ADVANCE研究 正常血压糖尿病患者的降压治疗 ADVANCE研究 正常血压糖尿病患者的降压治疗 目标血压 普通高血压病人的血压 收缩压和舒张压 均应严格控制在140 90mmHg以下 如能耐受还可以进一步降低 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130 80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下 2007ESC指南 治疗目标值 治疗目标 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险综合治疗 所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 细化降压目标 HOT研究 迄今世界上规模最大的高血压研究 研究入选了26个国家的18 790名患者通过以波依定 非洛地平 5mg为起始剂量的五步法联合降压治疗方案将血压降至理想水平的临床研究五步法血压控制方案 HanssonL ZanchettiA CarruthersSG etal Lancet1998 351 1755 1762 HOT研究结果 1 舒张压降至83mmHg能最大限度地减少主要心血管事件的发生 HanssonL ZanchettiA CarruthersSG etal Lancet1998 351 1755 1762 HOT研究结果 2 对于糖尿病患者 严格降压可进一步减少主要心血管事件的发生 HanssonL ZanchettiA CarruthersSG etal Lancet1998 351 1755 1762 ESH ESC指南对HOT研究的评述 HOT研究的事后分析指出 当血压在138 80mmHg左右时 心血管事件的发生率最低 坚实的证据证明 在2型DM患者中 与较小的血压下降相比 较大血压降幅获益明显 降低大血管和微血管并发症 这已被HOT和UKPDS研究所证实 并被ABCD研究进一步确认 在HOT研究的事后亚组分析中 舒张压和收缩压下降较大的幅度与高危或极高危总心血管风险患者获得更大的获益相关 但较低风险水平的患者并未发现 降压药物的分类与选择 降压药物的发展 直接的血管扩张剂 ACEI 阻滞剂 ARBs 中枢 2激动剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂 噻嗪类利尿药 二氢吡啶类钙拮抗剂 195019571960 s1970 s1980 s1990 s2001 常用抗高血压药 一 利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 降压机制初期降压 排钠利尿 使血容量 BP 长期降压 因排Na 血管平滑肌内Na 使Ca2 进入细胞内 因细胞内Ca2 对缩血管物质反应性 血管舒张 氢氯噻嗪 临床应用单用治疗轻度高血压与其他降压药合用治疗中度 重度高血压长期应用引起血钾 钠 镁含量均下降 TC TG LDL C 血浆肾素活性 二 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 整体存在RAAS 局部也有RAAS卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 福辛普利 fosinopril 血管紧张素原 renin AngI ACE AngII 糜蛋白酶催化形成 ACEI AngII对心血管作用 1 对血管的作用激活AngII受体 血管收缩 BP 促进外周交感N末梢释放NA 血管收缩促原癌基因表达 细胞外基质蛋白合成 引起血管平滑肌增生和血管构型重建2 对肾脏的作用收缩肾血管 降低肾血流 减少Na 排泄促进醛固酮分泌 水钠瀦留 AngII对心血管作用 3 对心脏的作用循环与局部的Ang 作用心肌 非心肌细胞诱导原癌基因表达 促进心肌细胞增生肥大 心脏构型重建收缩冠脉4 水解缓激肽 取消其扩血管作用 血管紧张素转化酶抑制剂 药理作用及机制舒张血管 降低血压 改善心功能 整体RAAS Ang 局部RAAS Ang NA 血管扩张 NA BP 醛固酮 水钠潴留 有利降压改善心功能 逆转心室 主A肥厚 血管紧张素转化酶抑制剂 减少BK降解 局部血管BK浓度 作用于内皮BK的 2 REDHF及NO释放 血管舒张 PG合成 血管舒张 BP 临床应用原发性及肾性高血压对中 重度高血压合用利尿药 血管紧张素转化酶抑制剂 与其他降压药比较ACEI有以下特点 降压时不伴有HR 取消对交感抑制 不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍预防和逆转心肌与血管构型重建增加肾血流量 保护肾脏 Ang 扩肾血管 肾血流 水钠瀦留 改善生活质量 降低死亡率 不良反应 低血压刺激性干咳高血钾血管神经性水肿肾功能受损久用血锌 引起皮疹 味觉缺损 脱发等 补充锌可克服 三 血管紧张素 受体阻断剂 ARB AT 受体有两种亚型 AT1 AT2 AT1主要分布在心血管 对心功能稳定有调节作用 Ang 的生成 ACE代谢途径形成非ACE途径左心室80 血管70 ACEI不能抑制非ACE途径 Ang 为糜蛋白酶催化形成 AT1阻断剂特点 能特异性与AT1结合 Ang 的心血管作用无咳嗽不良反应非肽类AT1拮抗药氯沙坦等具有与受体亲和力高 选择性强 口服有效 作用时间长 氯沙坦 losartan 选择性竞争性AT1受体阻断药 Ang 与AT1 R结合促进尿酸排泄 血尿酸水平代谢物为活性代谢物 且较原药强t1 2长 1 日用于高血压不良反应 ACEI 主要有低血压 高血钾等 外周阻力 血容量 BP 四 受体阻断剂 BB 普萘洛尔 美托洛尔抗高血压作用降压作用缓慢 连续用药才见明显降压作用 受体 HR CO BP 交感N 外周阻力 BP不变或略 长期用药收缩压 舒张压均下降 反射 受体阻断剂 降压机制 阻断 受体所继发 减少CO 心 1受体 CO 心收缩力 HR 抑制肾素分泌 肾小球旁细胞的 1 R 肾素 BP 外周交感N活性 BP 突触前瞙的 2 R 正反馈作用 NA 受体阻断剂 中枢降压作用 中枢存在 受体 增加前列环素 PGI2 的生成临床应用与注意用于轻 中度高血压 年轻高血压患者 对高血压伴心绞痛者减少发作对伴有CO 肾素活性偏高者疗效较好 受体阻断剂 普萘洛尔用量个体差异大 应从小剂量开始长期应用不能突停 以免诱发或加重心绞痛选择性 1受体阻断药美托洛尔 metoprolol 优于普萘洛尔 低剂量主要作用于心脏 对支气管影响小 五 钙拮抗剂 CCB 钙内流 血管平滑肌细胞内Ca2 常用药物 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 一 硝苯地平 Nifedipine 对高血压患者降压显著 对正常血压者无效正常离体血管标本 能明显 高钾去极化引起的收缩反应对NA所致的收缩反应 较弱 硝苯地平 Nifedipine 对自发性高血压大鼠的血管标本 能明显 NA所引起的收缩反应降压时伴HR CO 肾素活性 与 受体阻断药合用可避免 并 降压效应用于治疗轻 中度高血压尤以低肾素性高血压疗效好不良反应有眩晕 头痛 低血压 心悸 踝部水肿等 再次强调 高血压治疗益处来自于降压本身 随机比较试验显示 在血压下降相似的前提下 各类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微 因而再次强调高血压治疗益处主要来自于降压本身 近期Meta分析都指出了降压对除心衰之外所有事件影响的重要性 无论使用那一类药物 当SBP下降10mmHg 中风和冠脉事件都显著下降 2007ESH ESC 合理的选择降压药物治疗 2007ESC 亚临床器官损害 LVHACEI CA ARB无症状的动脉粥样硬化CA ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB肾功能不全ACEI ARB临床情况 ISH 老年人 利尿剂 CA代谢综合征ACEI ARB CA糖尿病ACEI ARB妊娠CA 甲基多巴 BB黑人利尿剂 CA 临床事件 既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB ACEI ARB心绞痛BB CA心力衰竭利尿剂 BB ACEI ARB 抗醛固酮剂房颤复发性ARB ACEI永久性BB 非二氢吡啶类CAESRD 蛋白尿ACEI ARB 襻利尿剂外周动脉疾病CA 缩写 LVH 左心室肥大 ISH 单纯性收缩期高血压ESRD 终末期肾病 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素受体拮抗剂 CA 钙拮抗剂 BB 阻滞剂 降压药物应用的基本原则 小剂量 初始较小有效治疗剂量 逐步增加剂量 药物的安全性和患者的耐受性很重要 尽量应用长效制剂 建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生 联合用药 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用小剂量固定复方制剂 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 2010中国高血压指南 2007ESH ESC 合理的降压联合治疗方案 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 高血压治疗流程 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 294 我国2 3级高血压患者80 2007ESC指南 联合治疗的地位进一步提升 无论选用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者血压达标 大部分患者需要合用至少2种的降压药才能使血压达标 2级和3级高血压或心血管 总危险 高危 极高危的患者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 AASKMAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物数量 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血压控制达标需多种药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 联合治疗的潜在益处 使用联合治疗的可能优势更严格的控制血压 不仅通过增加药物更是由于药物的协同机制1比单药治疗能更快使血压达标2降压外的靶器官保护作用1减少单药使用时的不良反应发生1可能减弱某一类特定药物的不良事件1 StantonT etal JHumHypertens 2002ESH ESCtaskforce 2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension EurHeartJ 2007 疗效 354个试验的荟萃分析不同剂量的药物和安慰剂相比的血压改 mmHg 一半剂量标准剂量加倍剂量Thiazide7 4 3 78 8 4 410 3 5 0BB7 4 5 69 2 6 711 1 7 8CCB5 9 3 98 8 5 911 7 7 9ACEI6 9 3 78 5 4 710 0 5 7AR7 8 4 510 3 5 712 3 6 5 WaldNJetal BMJ 2003 326 1419 10mmHg法则 RuleofTENS 耐受性 354个试验的荟萃分析不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应 剂量增加导致副作用明显增加 一半剂量标准剂量加倍剂量Thiazide2 09 917 9BB5 57 59 4CCB1 68 314 9ACEI3 93 93 9ARB 1 801 9 WaldNJetal BMJ 2003 326 1419 单药治疗的血压水平 10 20 mmHg 10mmHg法则 RuleofTENS 每加用一种药物可使血压降低10mmHg LOT10mg B10mg C10mg 加用1种药物 加用2种药物 Weir M 4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003 Seville Spain LOT10mg LOT10mg B10mg B10mg 单药治疗和联合治疗策略 ManciaGetal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 ACCOMPLISH 试验设计 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A 阻滞剂 a阻滞剂 可乐定 袢利尿剂 14天 第1天 1月 2月 5年 筛选 贝那普利20mg 氨氯地平5mg 随机分组 贝那普利40mg HCTZ12 5mg 贝那普利40mg HCTZ25mg 自由加药 3月 自由加药 贝那普利40mg 氨氯地平5mg 贝那普利40mg 氨氯地平10 贝那普利20mg 氢氯噻嗪 HCTZ 12 5mg 滴定至血压BP 140 90mmHg 130 80mmHg 糖尿病或肾病患者 强制性滴定 mmHg 月 5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075 患者 平均值为30个月随访时数据 129 3mmHg 130mmHg 血压差0 7mmHgp 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 PresentedbyJamersonKAonMar31 2008 atACC Chicago ACCOMPLISH 收缩压随时间变化 主要终点的KaplanMeier分析 累积事件率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 20 第一个CV事件 死亡出现的时间 天 p 0 0002 650 526 2008年3月初步结果 选择单药或联合降压治疗流程图 强调起始联合 特殊人群的治疗 高龄患者糖尿病患者肾衰患者脑血管病患者冠心病 心衰女性 孕妇代谢综合症 老年 RCT已证实 60岁以上老年高血压患者降压治疗可显著降低心血管病致死率 致残率 起始治疗可选择噻嗪利尿剂 CCB ARB ACEI BB SBP以前两类较好 宜小剂量逐级递增 目标血压无年龄区别 但老年患者往往需2个以上药物联合 当心体位性低血压 80岁以上老年抗高血压疗效尚不明确 糖尿病 首先控制体重 摄盐 目标BP 130 80mmHg 正常高值也应治疗 所以能有效降压 良好耐受的药物均可使用 但往往需联合治疗 有证据显示 DM降压治疗可延缓肾损害 RAS抑制额外有益 单药治疗或联合治疗均首选RAS抑制剂 MAU即使正常高值也应降压治疗 推荐使用RAS抑制剂 同时控制心血管病其他危险因素 包括他汀治疗 注意体位性低血压 肾功能不全 肾功能不全是心血管事件极高危 延缓肾衰的2个条件 1 严格控制血压 1g 日可更低 2 降低蛋白尿 使其尽可能达到正常 通常需要多个抗高血压制剂 包括襻利尿剂 的联合治疗 以达到目标血压 需要使用ACEI ARB或两者联合治疗 以减少蛋白尿 对于肾脏受损的患者 心血管疾病的风险极高 因此通常考虑给予综合干预措施 抗高血压治疗 他汀类药物和抗血小板治疗 卒中或TIA患者 降压治疗显著降低卒中复发 同时降低与心脏事件相关的高度风险 对于高血压患者 降压治疗的获益与血压正常高值范围内的个体相同 目标血压应 130 80mmHg 获益主要来自于血压降低的本身 因此所有的可利用的药物和合理