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子宫内膜异位症 1 一 教学目的与要求 1 掌握子宫内膜异位症的定义 临床表现及诊断 处理原则2 了解子宫内膜异位症的发病机制 病理变化及预防措施3 熟悉子宫腺肌病的概念 临床表现及治疗 2 二 教学重点 重点掌握子宫内膜异位症的定义 临床类型 诊断及处理原则 3 三 教学难点 掌握子宫内膜异症和子宫腺肌病的早期诊断和治疗原则 以减少患者痛苦及损失 4 问题一 正常子宫内膜在哪里 5 问题二 正常子宫内膜有哪些特点 6 子宫内膜异位症定义 具有活性的子宫内膜组织 腺体和间质 出现在子宫内膜以外部位时 称为子宫内膜异位症 endometriosisEMT 7 子宫内膜异位症特点 1 EMT是一个令患者困惑 令医生棘手的疾病 2 影响 内异症是生育年龄妇女的多发病 常见病 发病率呈明显上升趋势 可达10 15 占普通妇科手术的30 以上 在因不孕而行腹腔镜检查患者中 有12 48 合并EMT 3 发病年龄 25 45岁4 EMT是一种卵巢激素依赖性疾病 理由 A 多发生于生育龄妇女 B 初潮前无发病者C 绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收 D 生理妊娠或人工激素诱发闭经 可使EMT好转或稳定5 与遗传有关 可能是多基因遗传6 其发病机制不清 病变广泛 且有恶性生物学行为 成为难治之症 8 发生部位 最常见是卵巢 约占80 其次是子宫骶骨韧带 子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等 远处可达肺 脑 手和脚等 9 发病机制 EMT为良性病变 但具有类恶性肿瘤的种植性生长与远处转移的特征 1 子宫内膜种植说 如处女膜闭锁 切口内异症2 淋巴及静脉播散学说 全身各处内异症3 体腔上皮化生学说 卵巢异位症4 诱导学说 5 遗传学说6 免疫调节学说 7 其他因素 10 病理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 周围纤维组织增生并形成粘连 在病变区出现紫褐色斑点或小泡 最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 11 大体病理 1 卵巢 ovary 1 早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡2 卵巢巧克力囊肿 最多见 80 累及一侧卵巢 50 累及双侧卵巢 卵巢内含褐色粘稠陈旧性血 并与周围形成致密粘连 直径5 25cm不等 手术中易破裂 12 2 宫骶韧带 直肠子宫陷凹 子宫后壁下段 为好发部位 有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节子宫后壁与直肠前壁粘连 直肠子宫陷凹变浅 甚至完全消失 直肠阴道膈包块形成 13 3 宫颈 少见4 输卵管 5 腹膜 1 早期无色素灶 白色浑浊腹膜灶 火焰状红色灶 腺样息肉灶和卵巢下粘连等 2 色素灶无色素灶发展为色素灶约需6 24个月 14 6 腹壁切口内异症 因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节 病程长者结节可大至数厘米 偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶 15 镜下检查 病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 若临床表现和手术时肉眼所见十分典型 即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 亦应示为EMT 16 病理怎样确诊EMT 1 镜检时找到少量间质细胞 或 2 临床表现和手术肉眼所见十分典型 即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据 3 无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织 但往往仅表现为增生期变化 EMT一般极少发生恶变 0 7 1 0 17 临床病例 李X 33岁 因人流后不孕5年 伴继发性 进行性加重痛经2年 于2013年8月10日入院 患者既往月经规则 5 28天 量中 色红 无痛经 5年前人流后未避孕 也未怀孕 近3年来感经量增加 由原来用1包卫生巾增至2包 经期延至7天 周期不变 同时出现痛经 开始可以忍受 后需用去痛片 近1年多去痛片无效 剧痛时大汗淋漓 无法忍受 有时须用 哌替啶 止痛 遂来我院 PE 一般可 心 肺 腹部检查正常 妇查 外阴阴道正常 宫颈轻糜 大小质地正常 子宫后位 稍大 固定不活动 后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节 双附件增厚 右侧有一6x5cm大小的囊性包块 边界欠清 不活动 轻压痛 请提出诊断 诊断依据及处理 18 诊断 症状 因人而异 与病变部位关系密切 约20 无明显症状 与月经周期有关 与病情轻重无关 1 下腹痛和痛经 痛经呈渐进性 继发性 可放射 疼痛的程度与病灶大小不一定成正比 2 不孕 EMT者不孕率达40 可能与盆腔环境改变和盆腔脏器粘连 输卵管蠕动异常有关 3 月经异常 经量增多 经期延长或经前点滴出血 可能与无排卵 黄体功能不足 合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关 4 性交不适 多见于直肠子宫陷 其他特殊症状 血尿 咳血 便血 鼻衄 疤痕出血增大 凹有异位病灶 子宫后倾固定者 19 诊断 体征 1 子宫后倾固定 直肠子宫陷凹及宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节 2 腹部囊性包块 巨大的卵巢子宫内膜异位症3 腹膜刺激征囊肿破裂4 累及直肠阴道隔阴道后穹窿部紫兰色斑点 小结节 包块 其他部位相应体征 20 诊断 辅助检查1 B超 囊肿 囊性 混合性 壁厚 2 CA125测定 血清卵巢癌相关抗原3 抗子宫内膜抗体 EMT的标志抗体4 腹腔镜检查 诊断EMT最佳方法 在月经后半期或经期做 进行诊断 分期和治疗 21 腹腔镜手术 22 鉴别诊断 1 卵巢恶性肿瘤 早期无症状 有症状时多呈持续性腹痛 腹胀 病情发展快 一般情况差 多伴腹水 B超混合性或实性包块 卵巢肿瘤标志物阳性 必要时手术探查可鉴别 2 盆腔炎性包块 有急性或反复发作的盆腔感染史 疼痛无周期性 平时亦有下腹部隐痛 伴发热和白细胞增高等 抗生素治疗有效 3 盆腔结核 有肺结核病史 有午后低热 盗汗等 血沉增快 结核菌素试验阳性 腹腔镜检查取活检可鉴别 23 治疗 治疗要点 年龄 症状 病变范围 对生育要求 既往治疗状态目的 减缩及去除病灶减轻及控制疼痛治疗及促进生育预防及减少复发 24 最好的治疗 腹腔镜是最好的治疗方法卵巢抑制是最好的治疗助孕技术和妊娠是最好的治疗促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 是最推崇的药物 25 治疗 综合考虑患者年龄 症状 病变部位 范围 有无生育要求制定个体化治疗方案 症状轻微 非手术治疗 有生育要求 轻度 先行激素治疗 中度 保守手术 年轻 重度 无生育要求 保留卵巢功能手术辅以激素治疗 症状 病变均严重 无生育要求 根治性手术治疗 26 期待治疗 一 对症 病变轻度患者 定期随访 对症处理如止痛 二 助孕 对于有生育要求者应尽早促使其妊娠 27 短效避孕药 妈富隆 达英35高效孕激素孕激素受体拮抗剂孕三烯酮 gestrinone 达那唑danazol 促性腺激素释放激素激动剂GnRHa 药物治疗 抑制E合成 使异位内膜萎缩 28 孕三烯酮 内美通 19 去甲睾酮甾类药物 gestrinone 有抗雌孕激素和抗性腺效应 用法 每次2 5ng 每周2次 从月经第一天开始服药 6个月一疗程副作用 不规则阴道流血 体重增加 潮热 29 达那唑 danazol 用法 200mgBid Tid 从月经第一日始 6个月 可加大至200mgQid 副作用 体重增加 水肿 乳房缩小 痤疮 皮脂增加 多毛 声音改变 头痛 潮热 性欲减退 肌痛性痉挛 肝功能损害等 受孕时机 停药4 6周后月经复潮 待2次月经后考虑受孕 30 GnRH a 每月一次 常用脐周皮下注射 3 6次一疗程 效果好 但绝经症状重 需反辅治疗并补钙 31 手术治疗 手术有助于确定病变程度临床分期减灭病灶减轻症状恢复正常解剖减少复发 32 手术种类 保留生育机能手术 开腹 腹腔镜 剥除病灶 保留子宫双附件保留卵巢的功能 保留一侧或部分卵巢切除子宫根治性手术 全子宫双附件及盆腔EMT病灶切除 33 目前腹腔镜手术是首选的方法 腹腔镜确诊 手术 药物为内异症的金标准治疗 对于保守性手术病人 术后加用3 6个月的维持治疗很有必要 34 健康教育 防止经血倒流 矫正畸形 粘连避免医源性EMT 手术操作药物避孕 抑制排卵 35 小结 EMT是一个迷惑不解的妇科常见疾病好发生育年龄妇女 发病机理较为复杂临床症状以疼痛 不孕 月经异常为特征治疗模式为药物 手术 药物 手术 36 临床病例 李X 33岁 因人流后不孕5年 伴继发性 进行性加重痛经2年 于2013年8月10日入院 患者既往月经规则 5 28天 量中 色红 无痛经 5年前人流后未避孕 也未怀孕 近3年来感经量增加 由原来用1包卫生巾增至2包 经期延至7天 周期不变 同时出现痛经 开始可以忍受 后需用去痛片 近1年多去痛片无效 剧痛时大汗淋漓 无法忍受 有时须用 哌替啶 止痛 遂来我院 PE 一般可 心 肺 腹部检查正常 妇查 外阴阴道正常 宫颈轻糜 大小质地正常 子宫后位 稍大 固定不活动 后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节 双附件增厚 右侧有一6x5cm大小的囊性包块 边界欠清 不活动 轻压痛 请提出诊断 诊断依据及处理 37 子宫腺肌病 38 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时 称为子宫腺肌病 adenomyosis 多发生于30 50岁以上经产妇 约半数患者合并子宫肌瘤 约15 患者合并子宫内膜异位症 定义 39 病因 多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤慢性子宫内膜炎高雌激素刺激 基底层子宫内膜侵入肌层 40 病理 子宫呈均匀性增大 但子宫长径常 14cm 子宫内病灶一般呈弥漫性生长 剖示 肌层明显增厚且硬 肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔 腔中偶见陈旧血液 41 病理 子宫腺肌瘤 adenomyoma 少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块 类似肌壁间肌瘤 与肌瘤的分别之处是无假包膜存在 与四周肌层无明显分界 42 镜下 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质 43 诊断 1 病史2 症状 1 经量增多 经期延长2 进行性痛经