第十九章泌尿生殖系统疾病诊疗常规损伤课件

第十九章泌尿及男生殖系统疾病病人的护理 主讲 吴平 第一节常见症状及诊疗操作的护理 熟悉 泌尿系常用器械检查的适应症与护理尿液实验室常见检查的内容及正常值排尿异常和尿液异常的病因与症状特点了解 泌尿系影像学检查的意义 教学目标 一 常见症状 一 排尿异常尿频 排尿次数明显增多称为尿频 急性肾衰多尿期 次数增多 每次尿量正常 总尿量增多 炎症 结石 增生 次数增多 每次尿量少 总尿量不增多 尿急 有尿意即迫不急待地想要排尿而难以自控 尿量往往不多 常见于膀胱炎症及精神紧张者 尿痛 排尿过程中或排尿后感到尿道疼痛 常见于膀胱或尿道炎症 结石或前列腺炎 尿频 尿急 尿痛 三者合称为膀胱刺激征 排尿困难 指膀胱内尿液不能通畅地排出 多见于膀胱颈部以下尿路梗阻 表现 排尿迟缓 费力 时间延长 尿线变细 间断 分叉 滴沥等 尿潴留 指膀胱内滞留尿液而不能自行排出 急性 膀胱以下出口严重梗阻 慢性 膀胱颈以下尿路不完全梗阻或膀胱神经源性功能障碍 尿失禁 指排尿不能自行控制 尿液不随意地从尿道外口流出 真性尿失禁 又称完全性尿失禁 指尿液连续从膀胱流出 膀胱呈空虚状态 常见的原因为膀胱颈部和尿道括约肌受损或神经功能失调所致 充盈性尿失禁 又称充溢性尿失禁 假性尿失禁 指膀胱过度充盈造成膀胱功能失代偿而导致尿液不断溢出 压力性尿失禁 指当腹内压突然增高如咳嗽 打喷嚏 大笑等时尿液不随意地流出 多见于经产妇 偶见于未生育的女性 急迫性尿失禁 指严重尿频 尿急时不能控制尿液而致失禁 常继发于膀胱炎症 尿瘘 指尿液从不正常的径路流出 如输尿管阴道瘘 膀胱阴道瘘 膀胱直肠瘘等 少尿或无尿 24小时内总尿量少于400mL 或每小时尿量少于17mL 称为少尿 如果24小时内总尿量少于100mL 称为无尿 表示肾功能障碍 24小时尿量超过2500ml即为多尿 二 尿液异常血尿 指尿液中含有过多的红细胞 血液 根据尿液中含血量的不同 将血尿分为镜下血尿和肉眼血尿 镜下血尿 指离心尿每高倍镜视野中红细胞有3个或3个以上 肉眼尚不能分辨尿液有无血色 肉眼血尿 1000ml尿液中含1ml血液即可见 初始血尿 尿道出血 终末血尿 后尿道 膀胱颈或膀胱三角区出血 全程血尿 出血部位在膀胱或其以上 脓尿 离心尿每高倍镜视野中白细胞超过3个以上为脓尿 见于泌尿系化脓性感染或结核 乳糜尿 淋巴液进入尿路 使尿液呈乳白色 称为乳糜尿 多为丝虫病后遗症 晶体尿 是尿中有机或无机物质沉淀 结晶所致 二 诊疗操作的护理 一 行X线检查病人的护理尿路平片 KUB 又称泌尿系平片护理要点 为提高X线片的清晰度 摄片前应常规作肠道准备 摄片前2 3天禁用不透X线的药物 如铋剂 铁剂 钡剂等 摄片前1天少渣饮食并服缓泻剂 如蕃泻叶10克用开水冲泡后口服 摄片日晨禁食并排便 若大便干 硬或有肠腔内积气也可采用灌肠法排除肠腔内积气及粪块 但要低压灌肠 或待病人排出稀便后再摄片 静脉尿路造影 IVU 又称排泄性尿路造影护理要点 造影前除按摄尿路平片常规进行肠道准备外 造影前应做碘过敏试验 并准备好0 1 肾上腺素 造影前排空膀胱 防止尿液稀释造影剂而影响显影效果 注射造影剂后 要密切观察病人的反应 如有异常 及时协助医生处理 摄片后鼓励病人适当多饮水 促使尿路内的造影剂尽快排出 并注意休息 逆行肾盂造影 RGP RP 经膀胱尿道镜插入输尿管导管 将造影剂或空气注入肾盂 使肾盂 肾盏及输尿管显影 护理要点 造影前常规作肠道准备 但不必严格禁饮食 因泌尿道黏膜对碘不吸收 除有过敏史的病人以外 一般不强调常规作碘过敏试验 肾血管造影经股动脉穿刺插管行选择性肾动脉造影 护理要点 造影前应常规作肠道准备及碘过敏试验 检查或治疗后应注意观察生命体征 肢体动脉搏动 肢体温度及尿量变化等 以便及早发现有无血管损伤后的出血和血栓形成等 二 膀胱尿道镜的护理膀胱尿道镜主要由外鞘 固定器和镜管等组成 用于对尿道 膀胱及下尿路疾患进行观察检查 还可利用配套操作器械及各种手术器械进行钳取活检 排除结石 输尿管插管等多项治疗 护理要点 1 心理护理 有创性操作 做好解释说明工作 消除顾虑 2 检查前护理 嘱病人排空尿液 准备用物 清洗会阴部 3 协助检查 安置体位 协助消毒 铺巾等 检查过程中保证电源 冲洗液不中断 以及所需用品的供应 4 检查后护理 嘱病人多饮水 遵医嘱用药等 三 膀胱冲洗病人的护理通过留置尿管或耻骨上膀胱造瘘管 将冲洗液注入膀胱后再经导管排出 反复多次进行 目的 对留置导尿管的病人 保持其尿液引流通畅 清除膀胱内的血凝块 粘液 细菌等异物 预防感染的发生 治疗某些膀胱疾病 如膀胱炎 膀胱肿瘤 冲洗液 0 02 雷佛奴尔 3 硼酸溶液 生理盐水 抗生素溶液等 注意事项 水温35 37 膀胱有出血的用4 左右的冷冲洗液 每日冲洗2 3次 每次药液50 100ml 膀胱手术后的冲洗液量不超过50ml 冲洗法 密闭式冲洗法 输液式冲洗法 持续冲洗法 开放式冲洗法 膀胱冲洗护理 第二节泌尿系统损伤病人的护理 掌握 泌尿系统损伤的主要临床表现 泌尿系统损伤手术前 后的护理熟悉 泌尿系统损伤的常用辅助检查及治疗要点了解 泌尿系统解剖生理 概述 泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道 肾和膀胱损伤次之 输尿管损伤较少见 泌尿系损伤主要表现 出血及尿外渗 解剖生理 肾脏 肾脏深藏于肾窝 受到周围结构较好的保护 正常肾脏有1 2cm的活动度 故肾脏不易受损 但肾质地脆 包膜薄 周围有骨质结构 受暴力打击易受伤 如肋骨骨折的断端可穿入肾实质 肾脏被挤于脊柱而受到损伤 一 肾损伤 病因 开放性损伤 多见于战时火器贯通伤或刀刃伤 平时戳刺伤 多合并有胸腹脏器损伤 闭合性损伤 最常见直接暴力 撞击 跌打 挤压 肋骨骨折等 间接暴力 对冲伤 追跌 突然暴力扭转等 病理分型 肾挫伤 肾包膜及肾盂黏膜均完整 损伤仅局限于部分肾实质 形成瘀斑或包膜下小血肿 血尿较轻 常表现为镜下血尿 肾部分裂伤 一种是部分肾实质与肾包膜同时破裂 血尿较轻 另一种是肾盂肾盏黏膜破裂 则可以有明显的肉眼血尿 肾全层裂伤 肾实质深度裂伤 肾包膜 实质 肾孟肾盏粘膜均破裂 常引起广泛的肾周血肿 血尿和尿外渗 肾横断或碎裂时 可导致部分肾组织缺血 这类肾损伤症状明显 后果严重 均需手术治疗 肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见 但最严重 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血 休克 常来不及诊治就死亡 多见于右肾 临床表现 1 血尿 是肾损伤的主要症状 肾挫伤时可出现少量血尿 严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿 并有血块阻塞尿路 血尿与损伤程度不成比例 肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿 而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿 如肾蒂血管断裂 肾动脉血栓形成 肾盂 输尿管断裂或量血块堵塞等 部分病例血尿可延续很长时间 常与继发感染有关 2 疼痛 肾包膜下血肿 肾周围软组织损伤 出血或尿外渗引起患侧腰 腹部疼痛 血液 尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时 出现全腹疼痛和腹膜刺激症状 血块通过输尿管时发生肾绞痛 3 腰 腹部包块 血液 尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀 形成肿块 有明显触痛和肌强直 4 休克 严重肾裂伤 肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时 可危及生命 5 发热 血肿 尿外渗易继发感染 甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎 伴有全身中毒症状 辅助检查 1 实验室检查 尿常规 红细胞 白细胞 血常规 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶 2 影像学检查 B超 能提示肾损害的程度 包膜下和肾周血肿及尿外渗情况 有助于了解对侧肾情况 X线平片检查 肾区阴影增大 提示有肾周围血肿可能 CT 可清晰显示肾皮质裂伤 尿外渗和血肿范围 显示无活力的肾组织 并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系 为首选检查 排泄行尿路造影 可评价肾损伤的范围和程度 肾动脉造影 适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度 若伤侧肾动脉完全梗阻 表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术 有持久性血尿者 作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤 治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复 多数肾挫裂伤经非手术治疗 如应用止血药 抗感染药 绝对卧床休息2 4周 病情即可稳定而避免手术 少数肾挫裂伤需手术处理 一旦确定为严重的肾裂伤 肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术 二 膀胱损伤 膀胱为锥体形囊状肌性器官 成年人膀胱位于骨盆内 膀胱底的内面有三角形区 称为膀胱三角 位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间 膀胱损伤主要发生在膀胱充盈状态下受到外力撞击所致 极少数由医源性因素引起 病因 开放性损伤 由弹片 子弹或锐器贯通所致 合并直肠 阴道损伤 形成腹壁尿瘘 膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘 闭合性损伤 当膀胱充盈时 下腹部遭撞击 挤压 骨盆骨折骨片刺破膀胱壁 产程过长 致膀胱阴道瘘 医源性损伤 膀胱镜检查或治疗 如盆腔手术 腹股沟疝修补术 阴道手术等可伤及膀胱 根据损伤程度 可分为2种类型 膀胱挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层 膀胱壁未穿破 局部出血或形成血肿 无尿外渗 可发生血尿 膀胱破裂 严重损伤可发生膀胱破裂 腹膜外型 腹膜内型混合型 腹膜外型 膀胱壁破裂 但腹膜完整 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙 蔓延到肾区 多由膀胱前壁的损伤引起 伴有骨盆骨折 腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂 与腹腔相通 引起腹膜炎 多见于膀胱后壁和顶部损伤 混合性膀胱破裂 同时存在腹膜内型和腹膜外型 临床表现 1 血尿和排尿困难 轻度挫伤 有尿意 但不能排尿或仅排出少量血尿 短期内可自行消失 严重损伤 大量血尿 伴有血块 当有血块堵塞时 或尿外渗到膀胱周围 腹腔内 则无尿液自尿道排出 2 腹部疼痛 腹膜外破裂时 尿外渗及血肿引起下腹部疼痛 压痛及肌紧张 直肠指检可触及肿物和触痛 腹膜内破裂时 尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状 并有移动性浊音 3 休克 骨盆骨折所致剧痛 大出血 膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎 伤势严重 常发生休克 4 尿瘘 开放性损伤可有体表伤口漏尿 如与直肠 阴道相通 则经肛门 阴道漏尿 闭合性损伤在尿外渗感染后破溃 可形成尿瘘 5 尿外渗到膀胱周围和 或 腹腔内时 尿量减少 甚至无尿 1 导尿试验 膀胱损伤时 导尿管可顺利插入膀胱 尿道损伤常不易插入 仅流出少量血尿或无尿流出 经导尿管注入灭菌生理盐200ml 片刻后吸出 液体外漏时吸出量会减少 腹腔液体回流时吸出量会增多 若液体进出量差异很大 提示膀胱破裂 辅助检查 导尿试验是诊断膀胱破裂最简单的方法 出量 入量 表示无膀胱破裂出量 入量 表示膀胱破裂出量 入量 表示膀胱破裂 腹膜内型 3 X线检查 腹部平片 可以发现骨盆或其他骨折 膀胱造影 自导尿管注入15 泛影葡胺300ml 拍摄前后位片 抽出造影剂后再摄片 可发现造影剂漏至膀胱外 排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂 腹膜内膀胱破裂时 则显示造影剂衬托的肠袢 也可注入空气造影 若空气进入腹腔 膈下见到游离气体 则为腹膜内破裂 治疗要点及反应 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者 留置导尿持续引流尿液7 10日 休息 多饮水 应用抗生素预防感染即可 膀胱破裂伴有出血和尿外渗 病情严重者 须尽早手术止血 清除血肿和外渗尿液 修补膀胱裂口 放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液 术后进行膀胱冲洗 三 尿道损伤 尿道损伤多发生于男性 男性尿道以尿生殖膈为界 分为前 后两段 前尿道包括球部和阴茎体部 后尿道包括前列腺部和膜部 各部均可发生损伤 尤以球 膜部多见 前列腺部 阴茎体部 球部 膜部 病因 开放性损伤 多因弹片 锐器伤所致 常伴有阴囊 阴茎或会阴部贯通伤 闭合性损伤 为挫伤 撕裂伤或腔内器械直接损伤 前尿道损伤常因骑跨伤所致 多位于球部 后尿道损伤常因骨盆骨折所致 多位于膜部 经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤 分类 尿道挫伤 仅有水肿和出血 可以自愈 尿道裂伤 尿道部分断裂 可引起尿道周围血肿和尿外渗 愈合后引起瘢痕性尿道狭窄 尿道完全断裂 尿道完全断裂 断端退缩 分离 发生尿潴留 尿外渗 尿道球部损伤 尿液及血液流到会阴 阴囊 阴茎和下腹壁等部位 使该处肿胀和淤血 尿道膜部损伤 尿液及血液流到耻骨后间隙和膀胱周围 若同时有耻骨前列腺韧带撕裂 则前列腺可向后上方漂浮移位 临床表现 1 尿道出血 前尿道损伤后 即使不排尿时也可见尿道外口滴血或流血 后尿道损伤后 尿道口无流血或仅少量血液流出 排尿时可出现血尿 2 疼痛 前尿道损伤后 受损伤处疼痛 有时可放射到尿道外口 尤以排尿时为剧烈 后尿道损伤时 疼痛位于下腹部 病人在行走时出现或加重 3 排尿困难与尿潴留 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛 发生排尿困难 尿道完全断裂时 则可发生尿滞留 4 局部血肿和瘀斑 尿道骑跨伤常发生会阴部 阴囊处肿胀 淤斑及血肿 5 尿外渗 尿道断裂后 用力排尿时 尿液可从裂口处渗入周围组织 形成尿外渗 前尿道损伤时 尿外渗至会阴 阴囊 阴茎部位 有时向上扩展痔腹壁 造成该部位肿胀 后尿道损伤时 尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围 6 直肠指检 尿道膜部完全断裂后 可触及前列腺尖端浮动 若指套上染有血迹 提示可能合并直肠损伤 7 休克 骨盆骨折合并后尿道损伤可出现休克的表现 辅助检查 1 影像学检查 B超 能了解后尿道损伤是否发生了尿外渗 X线检查 了解有无骨盆或其他部位骨折 尿道造影 可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度 尿道断裂可有造影剂外渗 2 试插导尿管及导尿试验严格无菌下轻柔缓慢插入尿管 插入顺利 尿道连续 一旦插入导尿管 即应留置导尿1周 以引流尿液并支撑尿道 插入困难 尿道损伤严重 不能反复试插 加重损伤和导致感染 插入顺利 但仅能流出少量血尿 甚至无尿液流出 应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤 注入无菌生理盐水200ml至膀胱 片刻后引流出 若引流出的液体明显少于或多于注入量 则提示膀胱破裂 治疗要点与反应 全身治疗 防治休克 防治感染和预防并发症 局部治疗 恢复尿道的连续性 引流膀胱内尿液和引流尿外渗 尿道挫伤或轻度裂伤 尿道连续性存在 无需特殊治疗 必要时留置尿管1周 尿道裂伤 留置尿管1周 导尿失败 经会阴修补尿道 留置尿管2 3周 必要时膀胱造瘘 尿道断裂 及时经会阴修补尿道 断端吻合 留置尿管2 3周 清除血肿 必要时膀胱造瘘 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折 应重视休克 感染及并发症的防治 尽快恢复尿道的连续性 附 尿道会师术 护理措施 一 非手术治疗及手术前病人的护理一般护理饮食 多饮水 三高饮食 休息 肾损伤病人 绝对卧床2 4周 待病情稳定 血尿消失1周后方可离床活动 病情观察生命体征 注意血尿 腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化 出现以下情况 生命体征仍未好转 血尿加重 腰 腹部包块逐渐增大 应及时汇报医生并做好术前准备 治疗配合 1 肾损伤 绝对卧床休息 防治休克 输血输液 止血 防治感染 早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素 有手术指征者 在防治休克的同时 积极进行各项术前准备 危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克 必要时还应做好镇静 止痛等方面的护理 2 膀胱损伤 做好导尿管 膀胱造瘘管护理 保持引流通畅 做好术前常规准备 3 尿道损伤 配合医生试插导尿管 如能插入 即应留置导尿管 如果导尿管插入困难 需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液