第二章第四节 骨缺血性坏死好课件

第四节骨软骨缺血坏死 骨软骨缺血坏死又称骨软骨炎 多发生于管状骨的骨端和骨骺部 也可发生于腕跗骨 脊椎椎骨 坐骨结节 髋臼和耻骨联合 因发病机制尚不明确 故称较多 包括骨软骨病 骨软骨炎 无菌坏死 缺血坏死 软骨下骨坏死等 解剖结构上的先天缺陷 血管病变 骨营养不良 内分泌疾患 创伤和滥用激素等 均可成为致病因素 病人的职业 劳动时的体位等也与发病有关 临床与病理 1病理早期改变为缺血所致的骨内细胞坏死崩解 坏死骨因应力作用可发生骨折和塌陷 病变邻近的关节 可有滑膜增厚 关节腔积液 晚期 形成瘢痕组织 关节发生退行性改变 2临床表现临床上 发病及进展缓慢 局部多有不同程度的疼痛 肿胀 跛行 活动受限以及肌痉挛和萎缩 部分病人亦可无任何症状 常规X线检查为简单易行的诊断方法 病变早期 坏死骨部分或全部硬化致密 正常骨小梁结构模糊或消失 随病变进展 出现类囊状和条带状透光区 骨端塌陷 骨骺变小 分节或碎裂 晚期 小儿骨骺密度和形态可逐渐恢复正常 当已发生明显变形时 可留有永久性畸形 成人骨坏死修复缓慢 一旦塌陷常难以恢复正常形态并继发相邻关节的退行性改变 CT不仅可明确X线可疑或正常的早期骨坏死征象 而且可显示关节囊腔的异常 骨缺血坏死的CT表现与X线大致相同 一 股骨头骨骺缺血坏死是较常见的骨软骨缺血坏死 发病多与外伤有关 在少儿 股骨头的血液供应与成人不同 5 9岁时 外骺动脉为仅有的供血血管 故当股骨头骨骺发生创伤时 虽不足以产生骨折 却可引起血供障碍 继而导致缺血坏死 图1 多单侧受累 亦可两侧先后发病 本病进展缓慢 从发病至完全恢复大致需要l 3年 主要症状为髋部疼痛 乏力和跛行 可有间歇性缓解 疼痛常向膝内侧和腰部放射 患侧下肢稍短 轻度屈曲或并有内收畸形 外展与内旋稍受限 晚期患肢肌肉轻度萎缩 影像学表现 初期 X线上仅表现为髋关节间隙轻度增宽 股骨头轻度外移和关节囊软组织轻度肿胀 旱期 X线征象以骨质硬化及骨发育迟缓为主 股骨头骨骺骨化中心变小 密度均匀增高 骨纹消失 股骨头骨骺前上方因承重面受压变扁 股骨头骨骺边缘部新月形透光区 新月征 也是早期X线征象之一 干骺端改变包括股骨颈粗短 骨质疏松 骺线不规则增宽 图1 进展期 坏死骨骺内肉芽组织增生明显为其特点 骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高 出现多发大小不等的囊样透光区 骺线不规则增宽 有时可见骨骺干骺早期闭合 干骺部粗短 局限性骨质疏松和囊样变更明显 图1 晚期 若临床治疗及时 股骨头骨骺大小 密度及结构可逐渐恢复正常 如治疗延迟或不当 常可遗留股骨头畸形 最终引起继发性退行性关节病而出现骨质增生和关节间隙变窄 图1 诊断与鉴别诊断 3 14岁儿童X线上出现髋关节间隙增宽和股骨头外移应高度怀疑本病 X线上出现骨骺密度升高或同时出现扁平或囊变 而关节间隙增宽亦应作出诊断 本病主要应与髋关节结核相鉴别 后者骨破坏周围较少有硬化带 邻关节骨质疏松广泛 较早即有关节间隙狭窄 无明显骺板和干骺增宽 二 成人股骨头缺血坏死近年来日趋增多 其发病率远远超过儿童股骨头骨骺缺血坏死 病因除特发者外至少有四十余种 常见的有酒精中毒 皮质激素治疗和外伤 本病好发于30 60岁男性 50 一80 的病人最终双侧受累 主要症状和体征为髋部疼痛 压痛 活动受限 跛行及 4 字试验阳性 晚期 关节活动受限加重 同时还有肢体短缩 肌肉萎缩和屈曲 内收畸形 影像学表现 X线 X线摄片是最基本的影像学检查手段 根据股骨头和关节间隙改变 股骨头缺血坏死大致可分为三期 早期 股骨头外形和关节间隙正常 股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区 边界模糊 少数混杂有斑片状和 或 伴硬化边的囊状透光区 图1图2 中期 股骨头塌陷 但关节间隙无变窄 股骨头内以混杂存在的致密硬化区和斑片状 囊状透光区为主图1图2晚期 股骨头塌陷加重 承重区关节间隙变窄 股骨头内多呈混合性死骨改变 或表现为硬化及透光区混杂存在 图3图4 CT 股骨头表现不完整 骨质密度不均匀 可见高密度死骨及低密度囊状透光区 期 无明显异常表现 期 死骨周围骨质稀疏 死骨密度相对增高 有时于关节软骨下可见新月形低密度影 主要表现为密度减低 图1 期 股骨头内出现囊变 硬化与骨质稀疏共存 股骨头可变形 可有碎骨片脱落入关节腔 可继发骨性关节炎的改变 图2图3 鉴别诊断 成人股骨头缺血坏死病变弥散或局限于承重区 边缘模糊 早期关节间隙正常 中晚期股骨头塌陷 不难诊断 但应与以下疾病或正常变异鉴别 1 退变性囊肿 局限于骨性关节面下 形态规整 无明显股骨头塌陷 2 骨岛 多为孤立的圆形硬化区 密度较高 边缘较光整 三 腕月骨缺血坏死1 病理为上肢骨中最常见的缺血坏死 月骨居于近排腕骨中心 活动度最大 稳定性最差 腕部活动时受力也最大 月骨大部分由关节软骨所包裹 仅掌 背两侧较小区域为骨膜被覆 内有营养血管通入 但血供主要来自掌腕前韧带内的血管 当手腕背伸90 时 腕前韧带紧抵于舟骨掌面突起部 因而易受损伤并导致月骨的血循环障碍 2 临床表现本病好发于20 30岁的手工劳动者 如洗衣工 熨烫工 纺织工等 亦常见于腕部急性创伤和月骨骨折脱位之后 多单侧发病 右侧常见 早期腕部疼痛 无力 持续数日或数周后缓解 数月后又可复发并逐渐加重 晚期 腕部疼痛剧烈且持续 活动障碍 局部有压痛和肿胀 影像学表现 X线 早期月骨的近桡侧边缘可出现一软骨下透光裂隙 随后 月骨致密硬化 正常骨小梁结构消失 可伴有囊状透光区 月骨变小 外形异常 邻近腕骨密度正常或疏松 周围相邻关节间隙常增宽 晚期出现退行性骨关节病改变 本病可自愈 数年后月骨大小和结构可恢复正常 诊断与鉴别诊断