冠心病教材课件

冠心病治疗新进展 浙江省人民医院吴立萱 冠状动脉 人体各组织器官要维持其正常的生命活动 需要心脏不停地搏动以保证血运 而心脏作为一个泵血的肌性动力器官 本身也需要足够的营养和能源 供给心脏营养的血管系统 就是冠状动脉和静脉 也称冠脉循环 冠状动脉是供给心脏血液的动脉 起于主动脉根部 分左右两支 行于心脏表面 冠状动脉分布的位置 1 右房 右室 由右冠状动脉供血 2 左室 其血液供应50 来自于左前降支 主要供应左室前壁和室间隔 30 来自回旋支 主要供应左室侧壁和后壁 20 来自右冠状动脉 右优势型 供应范围包括左室下壁 膈面 后壁和室间隔 但左优势型时这些部位由左旋支供血 均衡型时左右冠脉同时供血 3 室间隔 前上2 3由前降支供血 后下1 3 由后降支供血 冠状动脉分布的位置 4 传导系统 窦房结的血液60 由右冠状动脉供给 40 由左旋支供给 房室结的血液90 由右冠状动脉供给 10 由左旋支供给 右束支及左前分支由前降支供血 左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血 所以 临床上左后分支发生传导阻滞较少见 左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血 冠心病概论 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛引起 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 冠心病概论 心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面 在正常情况下 通过神经和体液的调节 两者保持着动态的平衡 冠状动脉粥样硬化发展到一定程度 将影响心肌的供血 冠心病概论 当血管腔轻度狭窄时 50 心肌的血供未受影响 病人无症状 各种心脏负荷试验也未显示出心肌缺血的表现 故虽有冠状动脉粥样硬化 还不能认为已有冠心病 冠心病概论 当血管腔重度狭窄时 50 75 其对心肌血供的能力大减 心肌发生缺血 是为冠心病 冠心病概论 冠状动脉供血不足范围的大小 取决于病变动脉支的大小和多少 其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度 发展缓慢者 细小动脉吻合支由于代偿性的血流量增大而逐渐增粗 增进了侧支循环 改善心肌血供 此时即使动脉病变较严重 心肌损伤也不重 发展较快者 管腔迅速堵塞 心肌出现损伤 坏死 冠心病概论 心肌长期血供不足 引起心肌萎缩 变性 纤维组织增生 心脏扩大 此外 粥样硬化斑块的出血或破裂 粥样硬化的冠状动脉 亦可无粥样硬化病变 发生痉挛或病变动脉内血栓形成 均可使动脉腔迅速严重地狭窄或堵塞 引起心肌急性缺血或坏死 冠心病概论 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 本病多发生在40岁以后 男性多于女性 脑力劳动者较多 在我国 近年有增多的趋势 冠心病分为五种临床类型 一 无症状型心肌缺血二 心绞痛三 心肌梗死四 缺血性心肌病五 猝死 第一节病因 主要的危险因素 本病病因尚未完全确定 本病是多病因的疾病 即多种因素作用于不同环节所致 这些因素称为危险因素或易患因素 1 年龄本病多见于40岁以上的中 老年人 49岁以后进展较快 2 性别本病男性多见 男女比例约为2 1 女性患病常在绝经期之后 3 血脂血液脂质含量异常 总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇 LDL 特别是氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高 主要的危险因素 4 血压血压增高与本病关系密切 冠状动脉粥样硬化患者60 70 有高血压 高血压患者患本病者较血压正常者高3 4倍 收缩压和舒张压增高都与本病密切相关 5 吸烟吸烟者与不吸烟者比较 本病的发病率和病死率增高2 6倍 且与每日吸烟的支数呈正比 6 糖尿病糖尿病患者中本病发病率较无糖尿病者高2倍 次要的危险因素尚有 1 超标准体重的肥胖者 超重 10 为轻 20 为中 30 为重度肥胖 2 从事体力活动少 脑力活动紧张 经常有紧迫感的工作者 3 西方的饮食方式 常进较高热量 含较多动物性脂肪 胆固醇 糖和盐者 4 遗传因素 家族中有在较年轻时患本病者 其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族 常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患本病的因素 第二节症状 实验室和其他检查 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现 疼痛的特点 1 部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区 有手掌大小范围 甚至横贯前胸 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 2 性质胸痛常为压迫 发闷或紧缩性 也可有烧灼感 但不尖锐 不像针刺或刀扎样痛 偶伴濒死的恐惧感觉 发作时 患者往往不自觉地停止原来的活动 直至症状缓解 症状 3 诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发 饱食 寒冷 吸烟 心动过速 休克等亦可诱发 疼痛发生于劳力或激动的当时 而不是在一天劳累之后 4 持续时间疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5分钟内逐渐消失 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解 舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解 辅助检查 1 心电图检查是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用的检查方法 心电图 1 静息时心电图约半数患者在正常范围 也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常 有时出现房室或束支传导阻滞或室性 房性期前收缩等心律失常 心电图 心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST T改变 动态心电图 2 心电图连续监测连续记录24小时心电图 动态心电图 然后在荧光屏上快速播放并选段记录 可从中发现心电图ST T改变和各种心律失常 出现时间可与患者的活动和症状相对照 心电图负荷试验 3 心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验 运动可增加心脏负担以激发心肌缺血 让受检查者迎着转动的平板就地踏步 其运动强度可逐步分期升级 放射性核素 放射性核素检查放射性核素检查是利用放射性核素这一对人体无害的原子示踪剂诊断疾病的方法 如201铊 TI 作心肌血流灌注示踪剂 观察该示踪剂在心肌的分布情况 由于它发射 射线 体外使用 照相机或断层照相机就可以显示该示踪剂在心肌的摄取 分布 代谢与清除的全过程 检查时仅需将微小剂量的放射性核素注入静脉 通过 照相技术和计算机图像分析 就可以显示心肌缺血情况及心脏功能 放射性核素检查 冠状动脉CTA 可以直接把冠状动脉血管显示出来 如果有了狭窄还可以看到狭窄的程度和狭窄部位 冠心病治疗后如果放了一个支架或搭了桥都可以把这些血管显示清楚 因此这种方法可以观察冠状动脉疾病以及治疗后的情况 冠状动脉造影 用特制的心导管经股动脉或桡动脉送到主动脉根部 分别插入左 右冠状动脉口 注入少量造影剂 这种选择性冠状动脉造影可使左 右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影 冠状动脉造影 正常冠状动脉的血管内超声结构 冠状动脉在超声下往往是三层结构 但与组织学上的内 中 外膜不完全对应 三层结构代表的是不同的声学界面 正常血管的三层结构红箭头指向内膜 黄箭头指向中膜 绿箭头指向外膜 冠状动脉内超声 血管造影只能反映血管腔造影剂充填的轮廓 当冠状动脉管狭窄程度在40 以下时 造影就不能发现冠状动脉异常 由于冠脉内病变常是偏向管腔一边或呈不规则形状 造影也不能准确反映病变的程度 而血管内超声却能检测冠心病早期的存在 第三节冠心病防治 预防和治疗原则 预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展 治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧 同时治疗动脉粥样硬化 冠心病治疗有三种方法 1 药物治疗是所有治疗的基础 2 介入治疗 3 外科搭桥手术 冠心病药物治疗的目的 缓解症状减少心绞痛的发作及心肌梗死 突然死亡的发生延缓冠脉病变的发展 冠心病药物治疗的作用 药物治疗的作用主要为 1 增加心肌血流量 增加血氧供应 2 减低心肌耗氧量 3 改善血管内皮功能 防止心肌电及结构的重构 保护心肌功能 1 一般防治措施 1 一般防治措施 经过防治本病病情可得到控制 病变可能部分消退 患者可维持一定的生活和工作能力 此外 病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成 使病情得到改善 因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要 1 一般防治措施 1 合理的膳食膳食总热量勿过高 以维持正常体重为度 40岁以上者尤应预防发胖 超过正常标准体重者 应减少每日进食的总热量 食用低脂 脂肪摄入量不超过总热量的30 其中动物性脂肪不超过10 低胆固醇 每日不超过300mg 膳食 并限制酒和含糖食物的摄入 年过40岁者即使血脂无异常 也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物 1 一般防治措施 1 一般防治措施 2 已确诊有冠状动脉粥样硬化者 严禁暴饮暴食 以免诱发心绞痛或心肌梗死 合并有高血压或心力衰竭者 应同时限制食盐 3 提倡饮食清淡 多食富含维生素C 如新鲜蔬菜 瓜果 和植物蛋白 如豆类及其制品 的食物 1 一般防治措施 2 适当的体力劳动和体育体力活动量应根据原来身体情况 原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定 以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则 不宜勉强作剧烈活动 对老年人提倡散步 每日1小时 分次进行 作保健体操 打太极拳等 1 一般防治措施 3 合理安排工作和生活生活要有规律 保持乐观 愉快的情绪 避免过度劳累和情绪激动 注意劳逸结合 保证充分睡眠 4 提倡不吸烟 不饮烈性酒虽然少量低浓度酒能提高血HDL 红葡萄酒有抗氧化的作用 但长期饮用会引起其他问题 因此不宜提倡 1 一般防治措施 5 积极治疗与本病有关的一些疾病包括高血压 肥胖症 高脂血症 痛风 糖尿病 肝病 肾病综合征和有关的内分泌病等 不少学者认为 本病的预防措施应从儿童期开始 即儿童也不宜进食高胆固醇 高动物性脂肪的饮食 亦宜避免摄食过量 防止发胖 2 调节血脂药 血脂的检查项目有 总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 载脂蛋白A ApoA 载脂蛋白B ApoB 脂蛋白 a 2 调节血脂药 4S研究揭开了他汀类药物治疗CHD的序幕 该研究结果显示 辛伐他汀可显著降低冠心病患者的全因死亡率 30 显著降低冠脉死亡危险 42 并显著降低主要冠脉事件发生危险 34 显著降低血管重建危险 37 2 调节血脂药 随后 纳入CHD或CHD高危患者的心脏保护研究 HPS 结果显示 无论患者有无CHD病史 是否患脑血管疾病 外周血管病或糖尿病 无论是否吸烟 高血压是否得到治疗 无论LDL C基线水平高低 无论年龄性别 辛伐他汀均可使主要血管事件降低24 他汀类药物在稳定性CHD治疗中的地位被确立 2 调节血脂药 我国的血脂防治指南关于稳定性冠心病的治疗建议中 也推荐将高危患者的LDL C降至100mg dl以下 同时降至80mg dl也合理 对于极高危患者 建议降至80mg dl以下 2 调节血脂药 血脂异常的患者 经上述饮食调节和注意进行体力活动后 仍未正常者 可按血脂的具体情况选用下列调整血脂药物 2 调节血脂药 1 主要降低血甘油三酯 也降低血胆固醇的药物其降血甘油三酯的作用强于降总胆固醇 并使HDL增高 且可减少组织胆固醇沉积 降低血小板粘附性 增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度 从而削弱凝血作用 2 调节血脂药 与抗凝药合用时 要注意减少抗凝药的用量 少数患者有胃肠道反应 皮肤发痒和荨麻疹 以及一过性血清转氨酶增高和肾功能改变 宜定期检查肝 肾功能 现多用非诺贝特微粒型制剂160mg 1次 日 2 调节血脂药 2 主要降低血胆固醇 也降低血甘油三酯的药物羟甲基戊二酸单酰辅酶A HMG COA 还原酶抑制剂类 其部分结构与HMG COA还原酶的基质HMGCOA结构相似 可和HMG COA竞争与酶的活性部位相结合 从而阻碍HMG COA还原酶的作用 后者是胆固醇合成过程中的限速酶 因而胆固醇的合成受抑制 血胆固醇水平降低 细胞内胆固醇含量减少又可刺激细胞表面LDL受体合成增加 从而促进LDL VLDL通过受体途径代谢降低血清LDL含量 2 调节血脂药 副作用有乏力 肌痛 胃肠道症状 皮疹等 要注意监测肝 肾功能和肌酸激酶的变化 常用制剂有辛伐他汀20mg 1次 日 氟伐他汀40mg 1次 日 阿托伐他汀20mg 1次 日 瑞舒伐他汀10mg 1次 日等等 2 调节血脂药 3 中药中的泽泻 首乌 山楂 麦芽 茶树根 桑寄生 虎杖 参三七 葛根 黄精 决明子 灵芝 王竹等 均认为有降血脂的作用 调节血脂药多需长期服用 应注意掌握好用药剂量和副作用 3 抗心绞痛药物 1 硝酸酯制剂硝酸酯是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物之一 硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂 无论内皮细胞功能是否正常 均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应 硝酸酯进入血液循环后 通过特异性的代谢酶转化为活性的一氧化氮分子 NO 与血管平滑肌细胞膜上NO受体结合后 激活细胞内鸟苷酸环化酶 sGC 使环磷酸鸟苷 cGMP 浓度增加 Ca2 水平下降 引起血管平滑肌舒张 3 抗心绞痛药物 硝酸酯的主要作用机制与以下环节相关 降低心肌氧耗量 扩张静脉血管 使血液贮存于外周静脉血管床 从而减少回心血量 降低心脏前负荷和室壁张力 扩张外周阻力小动脉 使动脉血压和心脏后负荷下降 从而降低心肌氧耗量 3 抗心绞痛药物 扩张心外膜狭窄的冠状动脉和侧枝循环血管 使冠脉血流重新分布 增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应 在临床常用剂量范围内 不引起微动脉扩张 可避免 冠脉窃血 现象的发生 3 抗心绞痛药物 降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压 增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量 改善心功能 抗血小板聚集 抗栓 抗增殖 改善冠脉内皮功能和主动脉顺应性 降低主动脉收缩压等机制 亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应 3 抗心绞痛药物 硝酸异山梨酯口服3次 日 每次5 20mg 服后半小时起作用 持续3 5 小时 缓释制剂药效可维持12 小时 可用20mg 2次 日 单硝酸异山梨酯2次 日 每次20 40mg 长效硝酸甘油制剂服用长效片剂 硝酸甘油持续而缓缓释放 口服后半小时起作用 持续可达8 12 小时 1次 日 3 抗心绞痛药物 2 阻滞剂 由于 受体阻滞剂能减慢心率 降低血压 减低心肌收缩力 从而降低病人的氧耗量 减少因用力 激动引起的症状性及无症状性心肌缺血的发作 提高病人运动耐量 同时 受体阻滞剂具有抑制交感神经过度活动的作用 减少由此引发的严重的甚至致命的心律失常 3 抗心绞痛药物 在无明显禁忌时 受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药 对不稳定型心绞痛的病人 可以降低急性心肌梗死的发生率 是非抗血小板治疗的首选药物 与硝酸酯类药物合用效果更佳 急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率 也是心梗后及介入治疗后应长期坚持服用的药物 3 抗心绞痛药物 常用药物有 美托洛尔 50 100毫克 日 阿替洛尔 25 50毫克 日 比索洛尔 康欣 2 5 5毫克 日 和兼有 受体阻滞作用的卡维地洛 6 125 12 5毫克 日 阿罗洛尔 阿尔马尔 10毫克 日 等 上述药物可选用其中一种 注意 本药与硝酸酯制剂有协同作用 因而剂量应偏小 开始剂量尤其要注意减少 以免引起体位性低血压等副作用 停用本药时应逐步减量 如突然停用有诱发心肌梗死的可能 心功能不全 支气管哮喘以及心动过缓者不用为宜 3 抗心绞痛药物 3 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶受体拮抗剂 此类药物具有心血管保护作用 能够减轻冠状动脉内皮损伤 具有抗炎作用 促进血管扩张 抗血栓 抗凝集等效用 对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者 尤其是那些使用 受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者 应当使用此类药物 3 抗心绞痛药物 常用药物有 依那普利 10毫克 日 贝那普利 10毫克 日 雷米普利 2 5 5毫克 日 福辛普利 10毫克 日 等 但用药过程中要注意防止血压偏低 如出现明显的干咳副作用 可改用血管紧张素转换酶受体拮抗剂 沙坦类 3 抗心绞痛药物 4 钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进人细胞内 也抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用 因而抑制心肌收缩 减少心肌氧耗 扩张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 改善心内膜下心肌的供血 扩张周围血管 降低动脉压 减轻心脏负荷 还降低血粘度 抗血小板聚集 改善心肌的微循环 3 抗心绞痛药物 目前推荐使用控释 缓释或长效剂型 氨氯地平5mg 日 硝苯地平30mg 日 副作用有头痛 头晕 乏力 血压下降 心率增快等 地尔硫卓30 90mg 3次 日 其缓释制剂45 90mg 2次 日 副作用有头痛 头晕 失眠等 维拉帕米缓释剂240mg 日 副作用有头晕 恶心 呕吐 便秘 心动过缓 血压下降等 3 抗心绞痛药物 5 抗血小板药物抗血小板粘附和聚集的药物 可防止血栓形成 可能有助于防止血管阻塞性病变病情发展 可选用 3 抗心绞痛药物 阿司匹林75 100mg 1次 日 动脉粥样硬化斑块破裂 血小板聚集 最终形成血栓 是导致血栓性事件的关键环节 因此抗血小板治疗在心血管疾病的防治中起着重要作用 阿司匹林抑制环氧化酶 阻断血栓素A2的形成 抑制血小板聚集 防止血栓形成 是防治心脑血管疾病的基石 也是目前唯一有明确证据并被指南强烈推荐用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物 3 抗心绞痛药物 双嘧达莫 潘生丁 50mg 3次 日 可使血小板内环磷酸腺苷增高 可与阿司匹林合用 噻氯匹定25mg 日 氯吡格雷75mg 1次 日 能阻碍二磷酸腺苷介导的血小板活化 糖蛋白 glucoprotein GP b a受体拮抗剂则通过抑制血小板性血栓形成的最后途径发挥抗血小板作用 如 替罗非班 目前广泛应用于冠状动脉粥样硬性心脏病 3 抗心绞痛药物 6 溶血栓和抗凝药对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者 可用溶解血栓制剂 以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原 使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓 如 尿激酶 链激酶 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 继而用抗凝药 肝素 4 中医中药治疗 根据祖国医学辨证论治采用治标和治本两法 治标 主要在疼痛期应用 以 通 为主 有活血 化瘀 理气 通阳 化痰等法 治本 一般在缓解期应用 以调整阴阳 脏腑 气血为主 有补阳 滋阴 补气血 调理脏腑等法 活血化瘀 法 常用丹参 红花 川考 蒲黄 郁金或丹参滴丸等 和 芳香温通 法 常用苏合香丸 苏冰滴丸 麝香保心丸等 最为常用 5 冠状动脉介入治疗 PCI 1 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管 导丝 球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位 进行扩张数秒钟 数分钟 消除冠脉狭窄 5 冠状动脉介入治疗 PCI 普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜 中膜不规则的撕裂 故PTCA仍有其自身的限制性 球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张 血管内径充分增大 血管的弹性回缩 扩张处血管壁的撕裂 夹层和急性闭塞等 所以 单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30 40 5 冠状动脉介入治疗 PCI 2 冠脉内支架术 STENT 冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的 多孔不锈钢 或其他金属如钴合金 的 起支撑作用的管状物 它附着在球囊的表面 由输送系统送至血管病变处释放 它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩 负性重所引起的再狭窄 使术后再狭窄率明显降低 约20 30 5 冠状动脉介入治疗 PCI 但由于其加重了局部内膜增生 支架内亚急性血栓形成等并发症仍然存在 随着冠脉介入治疗的进展 抗血小板药物 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 和抗凝药 肝素 的应用 使血栓的发生率明显下降 低于0 5 5 冠状动脉介入治疗 PCI 而药物涂层支架 雷帕霉素 紫杉醇等 的出现 使支架术后的再狭窄率再