胃食管反流病.docx

胃食管反流病我们今天学习的主要内容就是胃食管反流病的相关知识，包括胃食管反流病的分型、病因及发病机制、临床表现、并发症、治疗及预防。希望通过学习掌握胃食管反流病的临床表现、药物治疗，学会对胃食管反流病的初步诊断及正确用药。(什么是胃食管反流病？胃食管反流病是怎么引起的？在门店里患胃食反流病的顾客都有哪些症状？该怎样治疗？)定义：胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症状(咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并发症的一种疾病。 分型：糜烂性食管炎（ RE）(该型临床最常见) 非糜烂性反流食管炎（NERD） Barrett食管(BE)病因和发病机制胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。 胃食管反流病的主要发病机制： 1)抗反流防御机制减弱,最主要的是食管下括约肌的功能状态。 2)食管对反流物清除能力下降 3)食管粘膜屏障功能降低，烟、酒、药物等对黏膜的刺激。临床表现典型症状：反酸、烧心发作特点：a.烧心和反酸常在餐后1小时发生(所以一般抑酸剂都是空腹服用，饭前半小时左右，在服用后1.5h-2h血药浓度达到高峰) b.卧位、弯腰或夜间入睡时发生或加重非典型症状：胸骨后疼痛、严重时可为剧烈刺痛；吞咽困难（食管狭窄和食管痉挛）（胸骨位置：胸骨就位于胸廓前面两侧肋骨之间，上面是胸骨上窝，下面是剑突。胸骨上窝的位置，从喉结处往下摸，摸到骨头的上缘时就可以摸到一个夹在两侧锁骨头之间的小窝，那就是了。）1. 烧心和反酸烧心，是指胸骨后和剑突下烧灼感，常由胸骨下端向上延伸,多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生；反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴烧心，是本病最常见的典型症状。2.吞咽疼痛和吞咽困难有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可吞咽困难，且发生食管狭窄时，吞咽困难持续加重。3.其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可诱发支气管黏膜炎症、痉挛，发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘；反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，位置多在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛，应与心绞痛鉴别；个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。补充：胃食管反流病引起的胸骨后疼痛与心绞痛区别： 心绞痛 胃食管反流病发病时间：多在夜间发病，劳累后加重， 多发病于饱餐后，卧位、 体位对病情影响小 弯腰或夜间入睡时发生或 加重，与进食、体位有关疼痛部位：相似，大都在胸骨后或剑突下 疼痛性质：压榨样痛，窒息感，濒死感 烧灼痛或刺痛，有时也可 放射至左前上肢和无名指 表现为钝痛缓解方式：休息、扩血管药物如硝酸甘油 进食牛奶、饮水、制酸剂 效果明显 可缓解，硝酸甘油也有效 果，但不如心绞痛改善明 显伴随症状：心跳加速、心冷出汗 泛酸、烧心、胃部不适等 消化系统症状（右肩胛下区疼痛提示胆囊炎、胆结石） 并发症： a.上消化道出血（食管粘膜糜烂及溃疡，表现为呕血或黑便） b.食道狭窄 c.Barrett食管：易在食管黏膜修复过程中发生溃疡即Barrett溃疡，是食管腺癌的癌前病变。注：1）铁剂和铋剂也可引起黑便胃出血250ml-呕血胃出血50ml-70ml-黑便黑便为上消化道出血，鲜血便为下消化道出血，咳血为肺出血2）食物，如动物血、肝等检查：内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。 治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。1.一般治疗生活方式和饮食习惯的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头1520厘米，避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少卧位及夜间反流。饮食宜高蛋白低脂,少食多餐,适当限制脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物，戒烟戒酒。2.药物治疗如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗，抑酸是主要治疗措施。（1）质子泵抑制剂 作为首选，质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体拮抗剂更强更持久的抑酸效应，一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4-8周。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。（2）H2受体拮抗剂 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用；但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。（3）促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，抑酸剂治疗不佳，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗，增加LES压力、改善食管蠕动功能、 促进胃排空。如胃复安、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。（4）黏膜保护剂 常用硫糖铝和铝碳酸镁，硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2受体拮抗剂的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流无效。铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。常见联合用药：胃、十二指肠内容物 反流 胃酸烧心 促胃肠动力药、消食药 抑酸药、制酸药 胃黏膜保护剂兰索拉唑(必要时可加含延胡索的中成药以止疼)+多潘立酮+胶体果胶铋+相关中成药+蛋白粉/螺旋藻/蜂蜜3.维持治疗胃食管反流病有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止并发症，应予以维持治疗。一般选用质子泵抑制剂（PPI），用量以调整患者至无症状之最低剂量为宜，按需维持，即有症状时用药，症状消失停药。4.并发症的治疗胃食管反流常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barretts食管等。对于轻微的食管狭窄，可以通过饮食限制及药物（PPI）治疗改善。对于上消化道出血（常见食管粘膜糜烂及溃疡，表现为呕血或黑便），通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。Barretts食管是胃食管反流严重的并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的PPI治疗。中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、离子凝固术甚至局部食管切除。5.外科手术治疗凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。胃食管反流预防1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。2.少吃多餐，睡前2小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高1520厘米。这对夜间平卧时的