高级气道管理及呼吸衰竭(严).doc

高级气道管理及呼吸衰竭 (技能训练)教案 广州市儿童医院 严建江一、高级气道管理(第二天上午，分组教学)核心知识和技能1. 讨论各种类型供氧设备以及演示何时及如何使用各种设备。2. 讨论气管插管的指征及喉镜的使用，包括确定气管插管位置的方法。3. 讨论自涨势复苏气囊及麻醉气囊的优缺点。4. 演示气管插管并练习在模型上插管、Sellick手法。5. 认识气管插管的副作用。6. 确定使用PEEP的适应症。7. 描述在需要高级气道支持的患儿使用经鼻停留胃管的指征及使用方法。8. 讨论儿童气管切开的适应症、禁忌症，以及技术要求。讲课内容（以小课互动式教学为主，时间为1小时，包括操作练习）1. 供氧设备鼻导管（FiO2 24%）简单面罩（2440%）部分再呼吸面罩（7580%）非再呼吸面罩（9095%）温秋里面罩（2851%）2. 口/鼻咽通气：用途/大小3. 气管插管指征器材 喉镜片、导管大小 2y，age/4+4深度 2y，age/2+12 or 导管号数X3方法Sellick手法位置确定 EtCO2固定4. 通气囊5. PEEP使用6. 经鼻停留胃管及指征7. 张力性气胸、减压术8. 环甲膜切开术、穿刺术二、呼吸衰竭(第二天下午，以病例形式分组互动教学) 核心知识及技能1 认识呼吸窘迫和呼吸衰竭病人呼吸聚停前的表现。2 列举上呼吸道梗阻的症状及特征。3 认识儿童呼吸窘迫或衰竭处理的一般方法。4 掌握呼吸衰竭或窘迫患儿在氧疗及机械通气后病情急剧恶化或改善不明显的可能原因（DOPE）。5 掌握气管插管技术及怎样证实气管导管在气管内。病例1. 肺炎/肺间质疾病病人情况：男，3岁，因呼吸窘迫叫诊家中，发现躺在床上，呼吸困难。注：患儿在杂物间找到，明显动用了一旧苏打瓶的液体，其母认为瓶中含有患儿父亲用过的清洁剂。评估和发现：外观：嗜睡状，明显呼吸窘迫伴呻吟，房间有汽油味气道和呼吸：a. 气道开放b. 呼吸浅快，中度三凹征，无罗音 c. 无喘鸣音，呼气时间不延长 d. 呼吸规则，44/min e. 口周发绀 f. 低流量吸氧，SaO2 82%循环：a. HR160/min b. CRT 2秒 c. 口周和手足发绀 d. bp120/86 e. 外周和中心动脉搏动增强可接受的处理：立即处理：a. 进行快速心肺评估b. 打求救电话c. 用合适的面罩高流量吸氧d. 放置心电、血氧监护 再评估：a. 无好转，缺氧明显b. 三凹征加重伴呻吟增加c. 非再呼吸面罩SaO2 80%d. 反应差进一步处理a. 辅助通气，可能需两人配合以得到适当的通气和氧合b. 建立静脉通路c. 准备插管，考虑带套囊管的使用d. 增加难度:用4.5mm无囊管、插管后正压通气，效果不佳，有明显漏气。确认导管位置安全正确操作者应当认识到有更高气道压力和PEEP设备的需要如果无套囊管，使用压迫环状软骨方法封闭气道减少气漏讨论要点：a. 复习间质性肺炎的症状与体征：呼吸增快、呼吸做工增加、需要吸氧、呻吟。要求学生解释呻吟的意义（试图维持气道正压）b. 注意：患儿现场情况是碳氢化合物吸入导致的严重弥漫性间质性肺部损害（急性呼吸窘迫综合症），讨论该情况下使用PEEP维持足够氧合的需要。c. 注意高流量氧可明显改善较轻患者窘迫和缺氧症状。d. 讨论退热药的应用：由于严重呼吸窘迫可能需要插管，插管前应避免口服用药；免疫缺陷或血小板减少患者应避免直肠给药。e. 应该指出，降低患者体温有利于改善病情，因为可降低代谢需求，从而减轻呼吸窘迫。f. 注意静脉给液体有助于补充不显性失水。发热患儿Bounding脉搏提示败血症存在，如灌注差需要给一组液体扩容。不可接受：1. 未用常规措施2. 未看出呼吸窘迫征象和立即呼吸支持或干预的需要3. 未用高流量系统供氧4. 在供氧前未试图建立静脉通路5. 试图给对更少无创干预有反应的肺炎患者插管6. 没有再次确认气管导管放置位置7. 没有预见插管后ARDS病人需高气道压和PEEP2. 下气道梗阻病人情况：院前EMS男，6岁，哮喘，使用沙丁胺醇不能控制，吸入激素后无效注：用以下资料回答病史问题a. 患儿哮喘控制差主要由于他的家庭对其医疗保健的抱怨b. 他常耽误上学，已因呼衰在ICU住院3次c. 家庭成员吸烟d. 无异物吸入及发热史e. 近来常有上呼吸道症状评估与发现：外观：苍白，烦躁焦虑，端坐，眼睁大，呼吸费力气道和呼吸：a. 三凹征明显b. 发声正常，但一次讲23个词c. 用力、延长的呼气努力d. RR 4050/mine. 双侧呼吸音对称，远端气流差，较少喘鸣音f. 面罩供氧，5L/min，SaO2 92%，说话不连续循环：a. HR 150/minb. 桡动脉搏动容量不规则，但节律规则，吸气时波动消失c. 皮肤凉d. CRT 4秒e. bp测不到，触诊SBP约96mmHg意识状态：清醒，急躁其他：无发热，体重22kg可接受的处理：立即处理：a. 允许患儿使用舒适体位b. 打急救电话c. 进行快速心肺评估，放置心电、血氧监测仪d. 提供非再呼吸面罩湿化氧气e. 镇静f. 开始柳丁胺醇喷雾治疗g. 使用皮质激素（如果未用过）h. 建立静脉通路，尤其对一些治疗无反应则再评估院前EMSa. 吸氧和雾化吸入无好转b. 呼吸三凹征加重c. RR 60/mind. 非再呼吸面罩，SaO2 86%e. 反映差，唤醒困难f. 呼吸窘迫伴随RR增加而加重进一步处理：l 用低频率辅助通气l 准备气管插管（高级提供者可考虑哮喘病人插管前用药）l 考虑使用其他药物治疗，如b-受体兴奋剂、硫酸镁 iv、terbuline iv讨论要点：a. 复习下气道梗阻的表现：呼气延长伴随有做功增加，喘息。b. 复习严重哮喘的药物治疗：沙丁胺醇（terbuline）、溴化异丙托品(ipratropium bromide)、硫酸镁 iv、terbuline ivc. 讨论下气道梗阻不同的诊断：哮喘、婴儿毛细气管炎、异物吸入、心原性哮喘。d. 注意患儿可能气道梗阻会加重e. 注意LOC降低提示呼吸衰竭f. 解释为什么患儿需要立即面罩通气和气管插管准备g. 讨论2人面罩通气：1人封闭面罩，1人按压气囊h. 讨论低频率通气的重要性i. 讨论带套囊气管导管的使用j. 讨论气胸的体征k. 讨论无压缩性胸腔穿刺术，使用针头或带有导管针的装置，针头应连接T型管不可接受处理a. 未采用常规措施处理b. 未给氧和另外给柳丁胺醇治疗c. 未能认识到呼吸衰竭d. 未认识到病情危急，或未看出需要更积极干预或支持e. 未看出张力性气胸的体征3. 上气道梗阻病人情况：男，4岁，清醒，呼吸困难病史：l 犬吠样咳l 低热数天l 轻度流涎，声嘶l 无异物吸入史l 无过敏史或呼吸困难史评估和发现外观：端坐位，眼睁大，焦急气道和呼吸：a. 轻度流涎，吞咽有困难b. 轻中度声嘶c. 高调吸气喘鸣音d. RR 30/mine. 明显三凹征f. 空气呼吸，SaO2 94%循环：a. HR 140/minb. 粘膜红c. CRT 2秒d. bp未测出，因患儿烦躁不配合e. 脉搏有力意识：清醒，焦躁不安其他：体重16kg可接受处理立即处理a. 允许患儿保持舒适体位b. 打急救电话c. 进行快速心肺评估，放置心电、血氧监测d. 供给湿化氧，使用尽可能减少患儿躁动的方法e. 给予肾上腺素雾化f. 使用糖皮质激素再评估：a. 吸气哮鸣和三凹征好转b. 注意，患儿也可能有另一种情况，即进展至呼吸衰竭，需呼吸机通气和气管插管。操作者应当考虑用0.5mm以下管，比预计的要小，插管后一定要证实插管位置是否合适讨论点：a. 复习上气道梗阻证据：吸气相明显的症状，哮鸣音，声嗜，吞咽困难等b. 讨论上气道梗阻是人工通气技术的使用，已保证有效通气。注意，如患儿无反应，第三人应压迫环状软骨，避免胃充气c. 注意，EMS病人大多数可能为哮吼，如喉气管-支气管炎，常由病者引起。d. 注意上气道梗阻其他可能的原因：扁桃体-咽炎，咽后壁脓肿、细菌性气管炎、会厌炎、异物吸入等不可接受：a. 未用常用措施b. 病人烦躁不安以继续放宽iv、面罩c. 未意识到病情恶化或未认识到病人需积极干预或呼吸支持治疗d. 在未试图予无创支持就气管插管e. 插管后来未证实插管位置4. 呼吸衰竭-面罩通气病人情况：男，3岁，躺在地板上，全身强直抽搐，母亲述其有抽搐史，曾呕吐药物。病史：患儿18月开始抽搐，近两天感冒，今日发热。评估和发现： 外观：四肢有节律抽动，眼睛上翻，无反应。 气道和呼吸 a. 牙关紧闭，分泌物增多b. 呼吸音低弱，双侧对称但支气管呼吸音减低；c. 呼吸不规则，RR8/mind. 口周发绀e. 由于肢体活动SaO2 测定不连续。 循环：a. HR 128/minb. CRT 6Sc. 口周、四肢发绀d. BP由于肢体活动测不到e. 外周搏动消失，中心搏动增强。 意识：无反应，瞳孔扩大对称 其他：T 39.80C，WT 14kg可接受的处理立即处理：a. 在医生办公室，打急救电话b. 开放气道，摆好体位，吸痰（因牙关紧可能是困难的）c. 给予高流量吸氧；面罩通气是可接受的，可使用鼻咽通道。d. 使用心电、氧饱和度检测首次评估：a. 皮肤颜色改善，肺通气好转b. 仍抽搐 进一步处理a. 当被需要时，继续面罩通气；保持气道开放b. 转运病人到医院c. 建立IV，予以静脉benzodiazepine （或肌注midazolam）或安定PR再评估：a. 抽搐停止（可能还会出现）b. 如果无通气支持，病人会无呼吸 c. 对刺激有轻微反应下一步处理a. 继续有效面罩通气b. 面罩通气有效并不必气管插管c. 检查血糖讨论要点a. 抽搐期间，评估是否需要通气支持是困难的（大部分病人不需要，在抽搐控制前，简单予以打开气道常常就可以了）b. 使用气道辅助设备（如鼻咽或口咽通道）c. IV-IM- PR benzodiazepines d. 其他抗惊厥药，如苯巴比妥，fosphenytoine. 面罩通气气管插管不可接受处理a. 未用常用措施b. 未认识到呼吸衰竭和立即支持与干预的需要c. 没有打开气道和支持给氧与通气d. 在稳定通气和控制抽搐前即开始注意循环e. 在病人抽搐时即试图气管插管。5. 呼吸衰竭-面罩通气 病人情况男，5岁，因抽搐由父亲带来，患儿出生后一直有抽搐，近来患儿神经科医生改变其用药，你带患儿到急救室，发现其为全身强直抽搐。评估和发现： 外观：四肢有节律抽动，眼睛上翻，无反应。 气道和呼吸 a. 牙关紧闭，分泌物增多b. 呼吸音低弱，双侧对称但支气管呼吸音减低；c. 呼吸不规则，RR8/mind. 口周发绀e. 由于肢体活动SaO2 测定不连续。 循环：a. HR 126/minb. CRT 5Sc. 口周、四肢发绀d. 由于肢体活动BP测不到e. 外周搏动消失，中心搏动增强。 意识：无反应，瞳孔扩大对称 其他： WT 18kg可接受的处理 立即处理：a. 打急救电话b. 开放气道，摆好体位，吸痰（因牙关紧可能是困难的）c. 给予高流量吸氧；面罩通气是可接受的，可使用鼻咽通道。d. 放置心电、氧饱和度检测首次评估：a. 皮肤颜色改善，肺通气好转b. 仍抽搐 进一步处理a. 建立IV，抽血标本测定抗惊厥药物水平（医院内可做）b. 予以静脉benzodiazepine （如midazolam、劳拉西泮、安定）c. 检查中心温度（肛温），如发热，用退热药和物理降温。再评估：a. 抽搐停止（可能还会出现）b. 无呼吸c. 外周搏动和灌注好转d. 对刺激有轻微反应下一步处理a. 继续有效面罩通气b. 考虑气管插管，面罩通气有效并不必。讨论要点l 抽搐期间，评估是否需要通气支持是困难的（大部分病人不需要，在抽搐控制前，简单予以打开气道常常就可以了）l 使用气道辅助设备（如鼻咽或口咽通道）l 面罩通气气管插管l 确定抽搐原因：低抗惊厥药物水平、肿瘤、脑膜炎、高热、低血糖、低钙、低镁、低钠不可接受处理e. 未用常用措施f. 未认识到低通气或无呼吸所致呼吸衰竭 g. 未开放气道和支持给氧与通气h. 在稳定通气和控制抽搐前先开始注意循环i. 在病人抽搐时即试图气管插管。6. 呼吸衰竭-下气道梗阻病人情况 男，4岁，呼吸困难进院病史：神清，犬吠样咳伴有急性窘迫；近几日感冒伴低热；轻微流涎、声嘶；无异物吸入史；无气管插管史；无呼吸困难史；无过敏史。评估与发现外观：黏膜红，端坐位，眼睛睁大，烦躁不安气道和呼吸a. 轻度流涎，能吞咽 b. 轻声嘶c. 高调吸气喘鸣音d. RR 30/mine. 明显三凹征f. 空气呼吸，SaO2 96%循环：a. HR 140/minb. 粘膜红c. CRT 2秒d. bp未测出，因患儿烦躁不配合e. 脉搏有力意识：清醒，焦躁不安其他：体重16kg可接受处理立即处理a. 允许患儿保持舒适体位b. 进行快速心肺评估，放置心电、血氧监测c. 使用尽可能减少患儿躁动的方法供给湿化氧，如果病情恶化准备通气支持d. 给予肾上腺素雾化e. 使用糖皮质激素，根据症状轻重选择PO、IM、IV方式。再评估：a. 吸气哮鸣和三凹征好转b. 注意，患儿也可能有另一种情况，即进展至呼吸衰竭，需呼吸机通气和气管插管。操作者应当考虑用0.5mm以下管，比预计的要小，插管后一定要证实插管位置是否合适讨论点：a. 复习上气道梗阻证据：吸气相明显的症状，哮鸣音，声嗜，吞咽困难等（也要讨论吞咽分泌物能力的重要性）b. 讨论2人上气道梗阻通气技术的使用，以保证有效通气。注意，如患儿无反应，第三人应压迫环状软骨，避免胃胀气c. 注意，EMS病人大多数可能为哮吼，如喉