万古霉素中国专家共识.ppt

万古霉素2011中国专家共识 内容 背景 院内感染革兰阳性菌上升 MRSA引人注目治疗MRSA依然首选万古万古历经半个世纪 东方链霉菌产生的活性成分 1956年 FDA批准使用 1958年 全球仅9株金葡菌耐药 被誉抗生素最后一道防线 背景 中国新药与临床杂志发起 专家起草制定本共识抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头27名专家历时一年策划组织 3次专家集体讨论 万古霉素 概述 属于三环糖肽类抗生素 有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药 PAE1 2h 疗效与给药间隔内浓度大于MIC时间 T MIC 有关最佳杀菌浓度为4 5倍MIC AUC0 24 MIC 400时 可使细菌清除 现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品万古霉素 含量不低于95 发酵中其他杂志 4 为乳白色冻干粉针 溶解后为透明溶液 万古霉素专家共识 万古霉素吸收 分布 代谢 消除过程 万古霉素药物相互作用 不得合用氨茶碱 磷酸地塞米松 苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物二甲双胍 曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物慎用 利尿剂 氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用 故当与雷库溴铵等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间 增大出血危险 万古霉素使华法林作用增强45 万古霉素药物相互作用 万古霉素作用机制 万古霉素给药剂量与调整 肾功能正常患者 15 20mg kg 静脉滴注每12h一次 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性按计算结果 0 85 万古霉素的安全性 万古霉素血药浓度监测 不需常规监测 首次监测血药浓度 宜同时监测血药峰 谷浓度之后如需连续监测 可仅监测谷浓度3 4个维持剂量后 在下一次给药前采集血清谷浓度血样透析患者 血药浓度监测宜在透析结束后6h进行治疗浓度范围 谷浓度5 10mg L 峰浓度20 40mg L可能的中毒浓度为谷浓度 10mg L 峰浓度 50mg L现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率 血谷浓度过低 400 细菌清除MIC 2mg L时 难以达到AUC0 24 MIC 400 建议换药 万古霉素专家共识 万古霉素药敏检测方法的选择 美国临床实验室标准化协会 CLSI 推荐的万古霉素敏感性测定方法 为保证将治疗的风险性降到最低 2006年 CLSI改变了万古霉素对金黄色葡萄球菌药敏折点 使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合 2005年 4mg L敏感4 16mg L中介 32mg L耐药2006年 2mg L敏感4 8mg L中介 16mg L耐药 万古霉素对革兰阳性菌耐药变迁及对临床治疗影响 PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌MIC 4mg L VRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VISA 万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌hVRSA 万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌 hetero VRSA 各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同 美国CLSI2006年的新标准规定MIC 16 g ml为耐药 4 8 g ml为中介 2 g ml为敏感英国BSAC及瑞典SRAG标准 MIC 8 g ml即为耐药 万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种 hVRSA是指亲代菌株对万古霉素敏感 但含有对万古霉素中介甚至完全耐药的亚克隆 出现频率为10 6或以上 可用万古霉素选择平板筛选出来 并且在无抗生素的培养基上连续培养9d以上耐药性保持稳定 hVRSA是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆 存在体外诱导的因素 大部分hVRSA是通过回顾性研究发现的 其临床意义仍不明确 美国CDC规定hVRSA目前仅用于实验室研究 结果不作为临床报告 万古霉素专家共识 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 经验性抗MRSA治疗指征一 社区获得性肺炎 CAP GRAFFUNDEREM VENEZIARA Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin resistantStaphylococcusaureus MRSA infectionincludingprevioususeofantimicrobials J JAntimicrobChemother 2002 49 6 999 1005 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 e561 573 经验性抗MRSA治疗指征二 医院获得性肺炎 HAP 具备 2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 e561 573 PEAF VIALEP TheAntimicrobialtherapypuzzle couldpharmacokinetic pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients J ClinInfectDis 2006 42 12 1764 1771 三 PRSP PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌 经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征 万古霉素仅可用于 内酰胺酶阳性 青霉素耐药的粪肠球菌确诊者 但此种情形很少见 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 e561 573 MRSA感染治疗用药 万古霉素治疗肺炎特别是HAP 含VAP 要求谷浓度达到15mg l 20mg l肾功能正常者给药剂量15 20mg kgq8 12h 敏感药物 苯唑西林 双氯西林 头孢唑啉等 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 血流感染的经验治疗 成人 血流感染的经验治疗 成人病原治疗 非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6mg kgqd静脉滴注复杂性血流感染依据感染的严重程度 建议疗程4 6周可应用达托霉素8 10mg kgqdMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平应进行临床评估明确感染源和感染程度 并对其他部位感染进行清除和 或清创推荐起始血培养阳性2 4天后再行血培养 而后根据需要进行 以明确血流感染是否清除推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎 LiuC etal ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren CID2011 52 3 e18 e55 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 e561 573 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 神经外科围手术期预防性治疗MRSA 中枢神经系统MRSA感染的治疗 MRSA导致CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症中枢神经系统MRSA感染可选择抗生素非常有限MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究万古霉素一直是首选药物经验治疗 选用第3代 第4代头孢菌素或美罗培南联合万古霉素 中枢神经系统MRSA感染的治疗 中枢神经系统分流管感染 推荐拔管 重复多次脑脊液培养阴性时 考虑重新置管 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 中性粒细胞缺乏伴发热 定义发热 单次口温测定 38 3 或体温 38 0 持续超过1小时中性粒细胞缺乏 ANC 0 5 109 L或预期以后48小时减至 0 5 109 L经验性治疗原则对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长 7天 或严重中性粒细胞缺乏 ANC 100细胞 mm3 和 或存在明显的内科合并病 如低血压 肺炎 新发腹痛或神经系统变化的高危患者 应尽早住院进行经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗首选抗革兰氏阴性杆菌广谱抗生素 ANC 中性粒细胞减少 MRSA经验性治疗指征 FREIFELDAG BOWEJ SEPKOWITZKA etal Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer 2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica J ClinInfectDis 2011 52 4 427 431 发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择 革兰阳性菌感染部位和 或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者 应扩大抗菌谱 包括覆盖耐药革兰氏阴性 革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物 此时可以选用抗MRS药物 FREIFELDAG BOWEJ SEPKOWITZKA etal Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer 2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica J ClinInfectDis 2011 52 4 427 431 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 骨关节感染一 化脓性骨髓炎 抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗 根据患者个体情况可选择胃肠外 口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物 但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周 可在上述抗生素的基础上加用利福平口服 骨关节感染二 化脓性关节炎 治疗需全身应用抗菌药物 并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果 年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗 参考骨髓炎建议疗程3 4周 LIUC BAYERA COSGROVESE etal Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren J ClinInfectDis 2011 52 3 e18 55 骨关节感染三 人工装置相关骨关节感染 部分病例可联合或不联合利福平 特别是不能移除装置时 LiuC etal ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren CID2011 52 3 e18 55 MRSA感染治疗 MRSA诊治 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 MRSA感染性心内膜炎药物选择 首先对血 伤口 导线 埋藏部位及泵尽可能做培养 LIUC BAYERA COSGROVESE etal Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren J ClinInfectDis 2011 52 3 e18 55 GilbertDN MoelleringRC EliopoulosMG TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy 41ed Sperryville VA AntimicrobialTherapy Inc 2011 感染性心内膜炎二 人工瓣膜感染性心内膜炎 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 皮肤及软组织MRSA感染治疗 大多CA MRSA对复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感 但需在24 48小时后重新评估以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答 可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人 1 5 2 0g 天 分2 3次给药儿童 40mg kg 天 分3 4次静脉给药推荐