起搏器植入术后突发肺栓塞病例

起搏器植入术后突发胸闷 浙江省台州医院心内科孙晋亮 患者病史 女性 69岁 已婚 农民因 下腹痛20天 入院 20天前无明显诱因反复下腹疼痛 就诊当地医院 原因未明 治疗不详无胸痛 胸闷 晕厥有高血压病史 查体 T36 5 P45bpm BP180 70mmHg神志清 精神软HR45bpm 心律齐 心音低钝 未及杂音双肺呼吸音粗 闻及少许散在湿罗音腹平软 脐下轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 1 三度房室传导阻滞2 交界性性逸博心率3 室性早搏4 心室率45次 分 诊断 心律失常 三度房室传导阻滞高血压病3级极高危组胃肠功能紊乱 2009 4 29急诊行临时起搏器植入术 1 围手术期青霉素针480万ubid静滴预防感染2 非洛地平缓释片降压3 卡托普利改善心肌重构4 低分子肝素钙4100uq12h 皮下注射防静脉血栓 1 术后心电监护2 右下肢穿刺点包扎3 右下肢制动 一周后 5 行DDD永久起搏器植入术1 排除禁忌2 排除可逆因素 急性心肌梗死 心肌炎 甲减等 1 术前1天 停用低分子肝素2 围手术期预防感染 青霉素针480万ubid静滴 1 术后右肩部制动2 平卧72小时3 术后 天下床 术后第三天 2009 5 7 下午患者自行下床17 30左右然出现胸闷 胸痛 伴大汗 呼吸困难 查体 1 血压80 50mmhg左右2 双肺呼吸音粗 右肺闻及较多湿罗音3 心率106bpm左右 肺动脉瓣区第二心音亢进 分裂4 腹部未见异常 右下肢直径明显大于左下肢 1 心脏起博器植入术后2 右房右室偏大 右房内异常团状回声 考虑血栓影 3 三尖瓣中重度反流 肺动脉高压4 心包心尖及右侧壁极低回声区 少量心包积液 5 两下肢动脉及深静脉未见明显超声异常 超声 胸片 1 心脏起搏置入术器后改变 2 右肺门影增浓 两肺纹理增多增粗 心电图 窦速 心室起搏心律 心室跟踪频率108bpmIII AVF导联呈qRs型 T波倒置V1 V3导联T波倒置 1 氧饱和度监测 80 左右2 心电监护 窦速 心室跟踪频率100 110bpm 呼吸40bpm左右 考虑肺栓塞 鉴别诊断 急性心肌梗死急性左心衰心包填塞 处理 1 面罩吸氧2 速尿针20mg静推3 多巴胺针10ug kg min静脉维持4 低分子肝素钙针2100u皮下注射 经上述处理后1 胸闷 胸痛 呼吸困难症状逐渐缓解2 心率90次 分3 呼吸25次 分4 血压95 60mmhg左右 1 血气分析 二氧化碳分压32mmhg 氧分压86mmhg 氧饱和度93 碱剩余 4 3mmol L 细胞外碱剩余 5 5mmo L2 肌钙蛋白2 64ng ml3 D二聚体14 38mg l4 心电图复查未见动态变化 考虑起搏器植入小于72小时 且经治疗生命体征稳定 未行溶栓家属拒绝导管抽吸及外科取栓 23 30再次出现1 胸闷 大汗 呼吸困难 烦躁 意识模糊2 血压70 45mmhg 并逐渐降低3 氧饱和度监测75 80 1 调整多巴胺至20ug kg min2 加用多巴酚丁10ug kg min 处理 效果不佳 建议插管 用呼吸机 溶栓 家属拒绝 患者逐渐昏迷1 气管插管 呼吸机辅助呼吸2 尿激酶溶栓 此时来不及导管或手术去除血栓 静脉溶栓药物应用过程中心率逐渐减慢至起搏器设定频率60bpm 并出现无脉电活动 抢救无效 最终死亡 讨论 肺栓塞形成原因 1 患者老年 血液高凝2 临时起搏器植入术后制动时间较长3 抗凝药物使用不足4 永久起搏器植入术后卧床时间长 未鼓励较早下肢活动 一 临时起搏器植入后下肢静脉血栓预防及处理 1 常规使用肝素 每日2次 皮下注射 直至撤除临时起搏电极 如需植入永久起搏器 或进行其他外科手术 需于术前12小时停药 以防术中 术后出血 于利刘怀林等 肝素对临时起搏器植入患者下肢静脉血栓形成的预防 中国基层医药 2004 5 046 2 出现下肢血栓 可用肝素 华法林抗凝 植入下腔静脉滤器 张祥珍 肺栓塞 内科学 人民文学出版社 第七版 2008 3 079 二 永久起搏器术后抗凝 血栓形成高危及已有血栓形成患者术后12 24小时用华法林 监测INR已有血栓形成 术前应用华法林抗凝者 围手术期可继续抗凝治疗 王靖 华伟 华法林抗凝患者进行起搏器植入术的安全性 中华心血管病杂志 2004 32 21 081 JamulaE DouketisJD SchulmanSatl Perioperativeanticoagulationinpatientshavingimplantationofacardiacpacemakerordefibrillator asystematicreviewandpracticalmanagementguide JThrombHaemost 2008Oct 6 10 1615 21 三 肺栓塞发生后紧急处理 1 吸氧 面罩 呼吸机2 升压 增加