伤寒副伤寒流行病学和预防控制课件

伤寒 副伤寒流行病学和预防控制 慈溪市疾病预防控制中心胡云挺 背景什么是伤寒 副伤寒伤寒 Typhoid 和副伤寒 ParatyphoidFever 是分别由伤寒杆菌及甲 乙 丙型副伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病 临床特征为长程发热 全身中毒症状 相对缓脉 肝脾肿大 玫瑰疹及白细胞减少等 副伤寒与伤寒有什么不同 副伤寒是由甲 乙 丙型副伤寒杆菌引起的急性传染病 这三个型与伤寒杆菌同属于沙门氏菌属 因此在临床上看成同一类传染病 副伤寒的诊断 治疗和预防等方面与伤寒很相似 但在症状上 副伤寒的病程较短 症状较轻 并发症少 预后也较好 WHO把伤寒作为一个全球性卫生问题 世界上总的发病趋势是下降的 发达国家如美国 西欧 日本等的发病率已降到0 4 3 7 10万 重点在输入病例的控制 WHO估计 发展中国家发病率可高达540 10万 伤寒副伤寒是我国法定为乙类传染病 是我国重点防制的传染病之一 慈溪地处沿海 河道和水井较多 且群众有生食海鲜的习惯 是伤寒副伤寒高发的地区 所以伤寒副伤寒一直是我市卫生部门重点控制的疾病之一 基层防保工作者在伤寒副伤寒防制工作中的主要作用与职责 1 疾病的监控和预警开展网络监控和院内主动搜索 出现情况及时报告 2 出现散发病人时的疫情处置 48小时内 对病家及污染过的环境进行消毒对病人开展个案调查 并将个案调查表及时上报到市CDC 做好病人的隔离工作 3 出现疫情后开展初步的原因分析 协调医院 政府 群众 配合市疾病预防控制中心落实疾病的各项防治工作 4 疫情结束后做好回顾和总结工作 并提出下一步工作思路 病原学 伤寒 副伤寒甲 乙 丙均为沙门氏菌属 革兰氏阴性杆菌 长约1 3 m 宽约0 4 0 9 m 无芽孢 无荚膜 有周身鞭毛能运动 需氧或兼性厌氧菌 在普通培养基上即能生长 最适温度为37 pH为6 8 7 8 伤寒杆菌电镜照片 生存能力 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强 耐低温 在水面中可存活1 3周 在粪便中可存活1 2月 在牛奶 肉类 蛋类中可生存数月 对阳光 热 干燥 及酸敏感 阳光直射数小时死亡 60度水中10余分钟或煮沸可灭菌 伤寒副伤寒的病理变化 其病理组织改变主要是全身单核 巨噬细胞系统的增生性反应 尤以回肠下段淋巴组织病变最明显 典型伤寒病例的临床特征为持续发热 全身中毒症状 相对缓脉 玫瑰疹 肝脾肿大与白细胞减少等 肠出血 肠穿孔为主要并发症 肠道病变 流行病学 传染源病人及带菌者为主要的传染源 病人从潜伏期即可从粪便排菌 一般从病程第一周末开始经尿排菌 故整个病程中均有传染性 尤其以病程的第2 4周内传染性最大 少数病人可成为长期或终生带菌者 带菌者 潜伏期带菌者 即在临床症状明显出现前排菌 恢复期带菌者 即在临床症状消失后仍有2 3月的排菌过程 健康带菌者 即无病史 可能为亚临床感染 而间歇排菌 慢性带菌者 即病后三个月仍继续排菌者 慢性带菌者危害最大 不易被发现 特别是接触食品 食堂 儿童工作的慢性带菌者 是最危险的传染源 要有流行病学意义 传播途径直接传播 病原体随病人或带菌者的粪便排出后 通过污染的水或食物可造成直接传播 间接传播 经过手和苍蝇 蟑螂等间接污染水源和食物等可造成间接传播 其中水源污染是本病传播的重要途径 也是暴发流行的主要原因 食物污染也可引起本病的暴发和流行 而散发病例一般以日常生活接触传播为主 易感人群普遍易感 病后可获得持久免疫力 再次发病者极少 潜伏期 伤寒 潜伏期为1 3周 平均10天 副伤寒 潜伏期为8 10天 有时短至3 6天 流行特征 1 地区分布遍布于全世界各地 以热带和亚热带地区多见 饮食饮水条件差的地区可引起流行 我国以散发为主 但有的地区时有暴发流行 其中以水型暴发为主 食物型暴发约10 15 宁波地区属高发病地区 1988 2003年16年间累计报告15711例 发病率波动在6 78 65 64 10万之间 年平均发病率18 89 10万 2 时间分布季节 终年可见 以夏秋季居多 宁波地区季节分布有2 5月春季高峰和7 9月秋季高峰的特征 宁波地区1988 2003年的16年间共出现三次高强度流行峰 即1990 1993 2000年 报告发病率分别为65 64 10万 26 80 10万 21 38 10万 宁波地区1983 2003年伤寒 副伤寒暴发疫情一览表 2004 2005慈溪市伤寒发病时间分布 2004 2005慈溪市副伤寒发病时间分布 3 人群分布男女发病率无差别 儿童及青壮年居多 暴发疫情中也以青壮年居多 伤寒副伤寒的预防和控制 一 发现和报告 通过有效的伤寒监测系统和疫情分析 是及早发现伤寒副伤寒病人和伤寒副伤寒暴发疫情的主要途径 一 病人发现 1 发热病人监测在流行早期 对原因不明的发热3天以上的病人和伤寒疑似病人进行登记 采集血液或粪便标本进行培养和血清学检查 以便早期发现伤寒病人 2 重点人群监测包括 密切接触者 伤寒恢复期病人 饮食行业从业人员 医疗卫生人员 粪管人员 清洁工人等 重点人员以病原菌培养检验为主 必要时结合采用血清学方法进行监测 二 疫情报告 伤寒和副伤寒属于 传染病防治法 规定的乙类传染病 规定责任报告人发现伤寒和副伤寒病人 城市应在6小时内 农村在12小时内 通过网络报告 1 暴发疫情报告在实践工作中 在一个局部地区 举例如一个村 单位等 在一个月内发现3例及以上病例 即为伤寒局部暴发疫情 应以最快通讯方式向县 市 疾病预防控制中心报告 内容包括疫情发生的时间 地点 单位 发病人数 年龄 病人主要症状和体征 发病原因 采取性别和职业分布措施 现况及趋势等 2 重大疫情报告根据 突发公共卫生事件应急条例 对伤寒疫情的分级如下 在县 市 区 范围 如一周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上 为严重重大疫情 如一周内发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上 为较严重重大疫情 重大疫情采用分级管理 重大疫情发生后 所在单位和个人以及收治病的各级医疗保健机构必须以最快联系方式报告当地卫生防病机构 最迟不得超过6小时 各级疾病预防控制机构发现或接到有关重大疫情报告后 应立即以最快通讯方式报告上级疾病预防控制部门和当地卫生行政部门 最迟不得超过6小时 各级卫生行政部门接到重大疫情报告后 应立即报告当地政府和上级卫生行政部门 发生重大疫情由省卫生厅向卫生部和省政府报告 二 核实诊断 1 个例调查和暴发疫情调查个例病人核实 接到疫情后 首先要核实诊断 通过询问病人和查看临床诊治记录 根据病人的临床症状 体征和诊治检查记录 结合流行病学资料 予以确诊 并做好个案调查记录 伤寒 副伤寒可依据流行病学资料 临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断 但确诊则以检出致病菌为依据 2 诊断标准 中华人民共和国国家标准 GB16001 1995 对伤寒 副伤寒诊断作出明确规定 主要内容如下 1 临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有下列之一者可作出临床诊断 持续性高热 高热 稽留热为主要热型 可在5 7天内达40 41 及以上 发热前可有畏寒 少有寒战 出汗不多 一般为时1 2周 特殊中毒面容 相对缓脉 皮肤玫瑰疹 肝脾肿大 周围血象白细胞总数低下 嗜酸性粒细胞减少或消失 2 确诊标准临床诊断病例如有以下项目之一者即可确诊 从血 骨髓 尿 粪便 玫瑰疹刮取物中 任一种标本分离到伤寒杆菌或副伤寒杆菌 血清特异性抗体阳性 肥达氏反应 0 抗体凝集效价 1 80 伤寒或副伤寒鞭毛抗凝集效价 1 160 恢复期效价增高4倍以上者 3 对诊断标准的说明以及在应用中应注意的问题 伤寒是常见的传染病 因此 流行病学资料在诊断中具有十分重要的意义 在流行地区 伤寒 副伤寒 如有持续一周以上发热不退的病人 则一定要想到伤寒的诊断 即使不是伤寒流行地区 如在一个局部地区 一个村 乡 镇 街道 单位等 在一个月内 有多数 十几例到几十例 持续一周以上 不明原因发热 的病人出现时 也应先想到伤寒的诊断 当前 临床医师在传染病诊断时忽略流行病学资料的情况还十分普遍 应引起重视 持续发热 这一点是必须强调的症状 从发病机理上看 伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统的增生性反应 伤寒杆菌在肝 脾 胆囊 骨髓等大量繁殖 再次入血 产生第二次菌血症时 释放大量内毒素 因此 持续较长时间发热是肯定的 当然 由于现在伤寒的轻症状和症状多样化的发展 典型的高热不十分强调 轻症化病人中 体温大多数在38 左右 但持续一周左右的热程 这一点是千万不可忽视的 应在诊断中充分考虑到 伤寒在临床上以多系统症状和体征群为特征 在诊断时 应注意到这个群体综合分析 其中 除持续发热外 消化系统的症状和肝脾肿大 尤其是脾肿大 应特别注意 在轻症化的病人中 中枢神经系统的症状往往较轻或缺如 不应作为重点来强调 血常规化验中 白血球总数下降不是特异性的 有些伤寒确病人而白血球总数不下降 有的正常 甚至升高 应该理解成 末梢白血球减少对诊断有参考价值 而末梢白血球数的升高 也不说明就不是伤寒 特别是 嗜酸性白细胞数的减少和消失对伤寒的诊断来说意义是大的 甚至认为这是伤寒的具有特征性表现之一 细菌培养阳性 是确诊的最直接 最可靠的根据 伤寒的细菌培养 不同病程的不同样品的培养阳性率也不同 一般来说 骨髓 血培养以病程第1 2周阳性率最高 达80 90 大便培养以第3 4周阳性率较高 可达80 尿培养也以第3 4周阳性率较高 可达25 什么是肥达氏反应 肥达氏反应是诊断伤寒病时 抽病人血所做的伤寒血清凝集试验 也是帮助确诊伤寒或副伤寒比较简便而可靠的方法之一 试验中所用的抗原有伤寒杆菌菌体O抗原及鞭毛H抗原以及副伤寒的甲 乙 丙鞭毛抗原 用凝集的方法来测量病人血清中各种抗体的凝集效价 随着体内抗体的增长 一般病后第2周出现阳性反应 但有些婴幼儿常常呈现阴性 或凝集效价始终不高 但也不能根据这一试验就排除本病 三 疫点 区 处理 根据传播因素和传播途径 划定疫区 点 范围 查明传染源 传播途径 易感者 并采取相应的防治措施 防止发生二代病例和死亡病例 尽快扑灭疫情 在有传染病暴发或重大传染病疫情时 应立即向有关行政部门和上级疾病预防控制中心报告 并在12小时内迅速组织有关医务人员对疫区采取紧急措施 抢救病人 以控制疫情的蔓延发展 同时开展流行病学调查 一 控制传染源 1 隔离治疗病人所有伤寒病人或疑似病人都要及时隔离治疗 病人经正规治疗临床症状完全消失后2周或临床症状消失 停药一周后 粪检2次阴性 2次粪检之间隔2 3天 方可解除隔离 在伤寒暴发或流行期间 具以上综合性医院要设立传染病区 流行地区的乡 镇 卫生院应设立隔离病房 在暴发村应设立临时隔离病房 2 疑似病人对疫区内 持续发热 的疑似病人 也应进行治疗或隔离治疗 并且应尽快明确诊断 3 密切接触者的处理对与伤寒病人有过密切接触以及在水型 食物型暴发中有可能受感染的人 如病家的成员 病人陪伴者 聚餐的参加者等要进行医学观察 观察期限以最后接触之日起计算 伤寒23天 副伤寒15天 医学观察的主要内容包括早期症状及体温测量等 对已有症状的人要作血 粪培养 以便早期发现病人 及时隔离治疗 密切接触者在医学观察期间可用SMZco或氟呱酸进行预防用药 二 切断传播途径 是预防控制本病的关键性措施 采取以三管一灭 管水 粪 饮食和灭蝇 为重点内容以及卫生宣教的综合性防制措施 1 全面开展饮用水消毒与管理 对疫区内被污染的和怀疑可能被污染的饮用水源要消毒处理后才能饮用 教育群众不饮用生水 2 禁售禁食被污染的食物 做好饮食行业 食品摊点的卫生管理 加强 食品卫生法 执法检查 取缔无证摊贩 对不符合卫生要求的食品 特别是生冷食品 小水海产品 要加强管理 疫区内要劝阻群众聚餐 3 病家和临时隔离治疗点中被污染的厕所 地面 餐具 衣物 用品等进行随时消毒 病人的粪 尿 排泄物要严格消毒处理 4 大力开展卫生健康教育与爱国卫生运动 使群众了解伤寒的发病原因及防治方法 做好预防 提高群众对伤寒预防的卫生保护意识 养成良好个人卫生习惯和饮食卫生习惯 饭前与便后洗手 不吃不洁食物 不饮用生水 生奶等 同时 搞好环境卫生 管好水源 消除垃圾 消灭苍蝇及孳生地 1 水源消毒方法 井水消毒可直接将漂白粉投入井里 根据饮用水量的多少每日投放1 2次 投放漂白粉数量 一般可按每吨水投放含氯量为25 的漂白粉8克计 投放氯胺T 含氯量60 量按每吨水约2 4克计 投放漂白粉精片的量按每吨水10片计算 每口水井加漂白粉克数 面积 半径2 米2 水深 米 8克 米3 氯胺T2 4克 米3 漂白精片10片 米3 消毒药物先加少量水 漂白粉精片可研碎后加水 调成糊状再投入井中搅匀 30分钟后即可饮用 缸水消毒 每担水 约100市斤 加漂白粉精片2吨 研碎后加少量水 倒入缸内搅拌 30分钟后方可饮用 2 排泄物 呕吐物消毒方法 排泄物 呕吐物 1份吐泻物加1 20份漂白粉搅拌 消毒2小时 吐泻物容器 用1 漂白粉澄清液或3 来苏浸泡1小时 餐具 用1 漂白粉澄清液浸泡30分钟 或煮沸消毒10分钟 残余食物 残余食物20份加漂白粉1份 混合搅拌 消毒30分钟废弃 或者煮沸消毒后废弃 衣服 被单等 用3 来苏浸泡消毒30分钟后 用清水洗净 地面 墙壁 门窗和室内家具等 用3 来苏喷洒或擦洗 垃圾 厕所 用1 漂白粉澄清液喷洒湿透 苍蝇 用0 1 0 2 敌敌畏溶液喷洒 三 保护易感人群 1 应急性预防服药暴发疫情的地区 在确保认真落实以切断传播途径为主导的综合性措施 做好饮水 饮食卫生管理和粪便管理 的基础上 对病家和饮用同一污染水源或污染食品的可疑感染人员 可考虑选择敏感的抗菌药物进行应急性预防服药 如复方新诺明 每日2次 每次2片 服用3 5天 儿童酌减 但应严格控制服用对象 决不能无指征的扩大服药范围 更不能在伤寒疫情散发地区列为常规防治措施而普遍服药 2 提高人群免疫力对疫情暴发地区的易感人群及其毗临地区的重点人群 根据流行病学 菌型 指征 进行伤寒菌苗的预防接种 以增强人群免疫力 伤寒及副伤寒甲 乙三联菌苗由于反应较大 保护效果不十分理想 实际应用较少 目前使用的有伤寒Vi多糖菌苗和伤寒减毒口服活菌苗 但必须对准伤寒的菌型 四 流行因素调查 疾病预防控制中心在接到伤寒的暴发或发热病因未明疾病的暴发报告后 应立即作出反应 并且应该对信息的来源及其可靠性 进行核实和判断 特别应当及早掌握疾病的 三间分布 的情况 这些往往对分析疫势及判断疾病的性质很有帮助 可根据传染病报告卡和已有的临床流行病学资料 对可能的暴发原因和传播途径 有一初步估计和假设 抵达现场后 在对疫区进行初步紧急处置的同时开展流行病学调查 暴发调查的主要目的是为了查清暴发的来源和主要传播途径 以便及时采取相应的措施 制止疫情扩散 具体步骤如下 一 核实诊断 首先是对最早出现病人的地区和病人较集中的地区进行个案调查 主要对象是首发病例 因为首先发生的病例 多为潜伏期短 临床表现重的典型病人 往往可根据临床资料 实验室检验结果以及流行病学特点来核实诊断 临床资料包括病人临床症状 体征 临床化验 血常规 血培养 结果及临床诊断报告等 实验室资料包括病原体分离 鉴定 血清学试验 抗体水平测定以及一些特殊的试验 如噬菌体和分子生物学技术分析等 流行病学特点主要是依据流行病学调查的资料分析 二 判断是否发生暴发或流行 根据暴发的定义来进行判断 一般来说伤寒的暴发和流行不外乎水型和食物型二种 其特点如下 水型暴发特点比较复杂 随水源污染程度 持续时间以及水源类型和用水方式不同 其特点也不完全相同 但一般水型暴发具有以下特点 1 短时间内突然有大量病人发生 因一次性污染水源造成暴发流行时 大多数病人发病日期集中在一个最长潜伏期内 发病高峰在水源污染后第二周 伤寒 或第一周 副伤寒 2 病人的地区分布有明显的界限 都在同一水源供水范围内 不使用该水源者不发病 3 对水源采取措施后 发病数很快减少 4 由于伤寒 副伤寒杆菌不易在水中繁殖 而且病菌在水中得到稀释 感染剂量一般较少 所以潜伏期较长 病情较轻 5 发病季节不甚突出 但以夏秋季多见 特别发生在暴雨或大雨之后 雨水冲刷污物污染水源 使用地面水源者更易见此特点 6 出现伤寒 副伤寒病人之前 常常先有少量急性胃肠炎病人发生 一次水型暴发或流行发生的病人数与应用被污染水源的人数有关 自来水型暴发可发生大量病人 小型供水器被污染则仅发生少量病人 但病人的分布与供水范围呈一致 流行持续时间长短与外源污染持续时间有关 水源经常被污染 则在使用该水源的居民中 病例终年发生 发病率有时可以很高 三 食物型暴发的共同特点 1 病人多发生在同一潜伏期内 病人数迅速上升又迅速下降 2 病人发生在一定的人群中 如食用同一食物的人 共同聚餐的人 或在同一食带就餐的人 发生的病人数则随共同进食的人群多少而不同 3 一般多有潜伏期短 症状较重 病死率高的特点 4 从各病例所分离的病原体均属同一噬菌体型 四 初步调查 通过认真细致的流行病学调查 可初步了解暴发病例的时间 地区和人群分布的特征 并收集其它必要的资料 如人口 年龄 职业等 计算罹患率 计算罹患率可根据需要分组 如按性别 年龄 职业 居住地 暴露史等分组 为进一步分析提供线索 五 提出初步假设 根据伤寒发生的时间 地点和人群分布特点 把从现场获得的资料 运用专业知识认真加以对比分析 提示可能引起伤寒暴发的原因 并加以验证 六 详细调查 详细调查的内容是为了进一步收集验证假设所需要的资料 有了初步调查取得信息 就为详细调查提供了条件 调查表的内容应明确 标准统一 符号统一 以利整理分析 为了对比分析 调查对象应包括病人与健康人 暴发区人与非暴发区人 进行病例对照调查 此外 对病例 接触者及可疑传染源等人员进行必要的采样 对怀疑可能被伤寒杆菌污染的环境进行疫源检索 五 资料整理与分析 一 首先要核对资料 对调查表逐一检查 根据情况被齐 改正或删除 二 资料分析按时间 地区与人群特征描述伤寒病例分布 并进一步分析 1 时间分布用单位时间内示现的病例数来表示 绘制成流行曲线 实际工作中多用直方图表示 使暴发的开始时间 高峰和终止日期 以及病例的增减情况一目了然 绘制 流行曲线 是资料分析的基础和重要内容 2 地区分布按病例的发病地点绘制标点地图 观察病例是否集中在某地区 计算不同地区的罹患率 并进行比较 把时间和地区分布结合起来 可到家庭或单位有无病例聚集现象 并且可区分他们是同时发病或是先后发病 3 人群分布按性别 年龄 职业或有关情况分 计算罹患率 可得知人群分布特点 将时间 地点 人群及有关因素的资料进行多维的相关分析与综合分析 可得出暴发的过程概貌 4 潜伏期的推算 疾病暴发属于共同媒介一次性暴露的流行 而且继发病例很少 可能算出较准确的潜伏期 由于一般病例的时间分布 不呈正态分布而呈偏态或对数正态分布 曲线上代表潜伏期较长病例的部分拖得较长 使整个曲线右偏 故平均潜伏期常用中位数或几何均数表示而不同算术平均数表示 计算出中位数潜伏期后 从流行曲线的中点起倒推一个中位数潜伏期来判断暴露日期 围绕这个日期来调查引起暴发的原因 从暴露日期至第一例病人的发病日期 即为最短潜伏期的估计值 从暴露日期至最后一例病人的发病日期 即为最长潜伏期的估计值 最短潜伏期与最长潜伏期的间距就是伤寒潜伏期的全距 在共同媒介一次性暴露造成的暴发或流行中 如已知暴露时间和发病时间的分布 流行曲线 再结合临床表现就不难对这种病的诊断作出判断 5 传播方式传播方式的分析对于查明传染源 引起暴发的原因以制订防治措施都很重要 常见的伤寒传染方式有下列几种 1 共同媒介传播的流行 共源性流行 或暴发 系病原体经由食物 水源途径引起 同一人群暴露可以是一次 多次或持续的 同时经一次性暴露所致的暴发 由于病例同时感染 发生突然 病例迅速增加 流行曲线点有一个高峰 持续时间通常为潜伏期的全距 如暴露停止或污染源消除后再经一个最长潜伏期 病例即不再出现 多次暴露指病例不是同时一次暴露于传播媒介的 流行曲线可有多个高峰 暴发持续时间超过一个最长潜伏期 持续暴露指暴露指暴露人群中不断出现新病例 分不清暴露次数 发病率在较长时间内维持在较高水平 3 暴发因素分析 围绕推定的暴露时