甲状旁腺功能亢进症配手术实例图课件

甲状旁腺功能亢进症 HYPERPARATHYROIDISM 甲状旁腺和甲状旁腺素 甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间 根据其位置分别称为上甲状旁腺和下甲状旁腺 甲状旁腺主要由主细胞 chiefcells 组成主细胞是合成及分泌PTH的细胞PTH由甲状旁腺的主细胞和嗜酸性细胞合成和分泌 完整的人PTH为一单链蛋白质 含84个氨基酸残基 目前已知PTH的生物活性全部集中在氨基端1 34个氨基酸上 PTH受体 PKA途径 PKC途径 甲状旁腺素 PTH的生理作用 促进骨质吸收和骨的转换 动员骨钙入血 升高血钙 首先 在PTH的作用下 破骨细胞数目增多 功能增强 骨吸收作用加速 其次 成骨细胞随之增多 骨的代谢转换和新骨生成加快抑制近曲肾小管对磷和HCO3 的重吸收 加快肾脏排出磷酸盐 尿磷增多 血磷下降促进远曲肾小管钙的重吸收 使肾小管管腔中的钙浓度下降 但是 由于肾小球钙的滤过负荷高 所以PTH分泌过多时 尿排出的钙量仍是增多的 甲状旁腺相关解剖 甲状旁腺素 促进1 25 OH 2D3的生成 在PTH的作用下 肾脏的1 羟化酶活性增强 25 OH D3的 羟化加速 生成的1 25 OH 2D3促进肠钙磷吸收 减少尿钙排泄 进一步升高血钙间接促进肠钙吸收 减少尿钙排泄近年的药理研究还表明 大剂量PTH对血管 胃肠 子宫和输精管平滑肌均有直接松弛作用 PTH分泌调节 昼夜节律性PTH分泌有昼夜节律性 血浓度在白天平稳 夜晚20点及凌晨4点有两个宽高峰 其中后一个高峰值要持续到上午8 10点血钙的调节低钙血症兴奋甲状旁腺 而血浆Ca2 浓度升高时抑制PTH分泌血磷的调节低血磷使PTH下降 而高血磷使PTH升高血清镁细胞外液Mg2 明显升高或降低抑制PTH分泌维生素D缺乏可致继发性甲状旁腺功能亢进症降钙素通过降低血钙及阻止PTH与受体的结合 刺激PTH的分泌 PTH测定 血中PTH片段全分子PTH PTH1 84 PTH N PTH1 34 PTH C PTH56 84 PTH中间段 PTH M 免疫反应性PTH iPTH 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 hyperparathyroidism 指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 PTH 而引起的钙磷代谢失常 简称甲旁亢 主要表现为骨骼改变 泌尿系统结石 高血钙和低血磷等 分类 1原发性甲旁亢 primaryhyperparathyroidism 2继发性甲旁亢 secondaryhyperparathyroidism 3三发性甲旁亢 tertiaryhyperparathyroidism 4假性甲旁亢 pseudohyperparathyroidism 定义 原发性甲旁亢 primaryhyperparathyroidism PHPT 是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成 分泌过多而导致的钙 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病 表现为骨吸收增加的骨骼病变 肾石病 高钙血症和低磷血症等 继发性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致 如慢性肾功能衰竭 维生素D缺乏 肠道 肝和肾脏疾病致维生素D吸收不良和生成障碍 妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时 也出现低血钙症 以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大 分泌过多的PTH 三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上 甲状旁腺受到持久和强烈的刺激 增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤 见于慢性肾功能衰竭 假性甲旁亢又称异位性甲旁亢 主要由肺 肾 肝 卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起 肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子或前列腺素E等 刺激破骨细胞 引起高钙血症 常伴有骨吸收 易患人群 原发性甲旁亢的发病率 在欧美国家自采用血钙筛选检查后 有报告达1 中国的自然发病率尚不明了 女性较男性多见 女与男之比例为2 4 1 尸体病理检查的材料表明 老年人中7 有甲状旁腺腺瘤 病因 腺瘤 绝大多数原发性甲状旁腺功能亢进是一个腺体的良性瘤变所致 约占原发性甲状旁腺亢进患者的80 85 左右 甲状旁腺瘤的大小和形态多样 卵圆形最为常见 也可表现为分叶状 蜡肠状 珠状 腺瘤约为50mg至数克 单发腺瘤常见于下位甲状旁腺 由于下甲状旁腺具有较大的解剖学变异 异位甲状旁腺冰非罕见 约占15 异位甲状旁腺腺瘤的常见部位为胸腺 甲状腺胸腺韧带 甲状腺内和动脉鞘内 双腺瘤较为少见 约占腺瘤患者的5 其分布可以同侧 也可以双侧 其形态与单发腺瘤相似 尚有部分腺瘤有明显分裂相的甲状旁腺癌的细胞学特征 腺癌甲状旁腺癌是少见的类型 约占原发性甲状旁腺功能亢进患者的1 5 几乎均为单发 多腺性疾病既往称之为甲状旁腺增生所有甲状旁腺均有不同程度的增生性改变 增生之甲状旁腺体积差异较大 部分腺体其形态和大小与正常腺体相似 只有组织学检查可与之鉴别 增生性甲状旁腺有家族性倾向 并有不同基因改变 病因 多发性内分泌肿瘤 型 MEN 其病变基因位于11q13 该型中可能累及的组织来源有20余种 而甲状旁腺 脑垂体 胰腺则最为常见 其中95 患者40岁之前出现原发性甲状旁腺功能亢进 多发性内分泌型肿瘤 型 MEN 其病变基因位于10q11 2 常见病变器官为甲状腺髓样癌 嗜咯细胞瘤和甲状旁腺增生 此类患者中发生甲状旁腺亢进者约占30 50 上述两种类型几乎均为甲状旁腺腺瘤或增生 甲状旁腺功能亢进 颌骨肿瘤综合症 是由于1q25 31染色体HPRT基因失活所致 除原发性甲状旁腺功能亢进表现外 尚有颌骨肿瘤改变 与其他多腺性疾病不同 尚有15 甲状旁腺类型为癌 家族性低尿钙高血钙症 FHH 是由于位于3q13 3 q21的CaSR基因失活 甲状旁腺细胞表面钙受体数量下降 需要较高水平游离钙方可抑制甲状旁腺素分泌 肾脏中钙受体数量减少导致尿钙重吸收增强 此类患者的血钙升高或甲状旁腺素轻度升高或正常 但尿钙降低 尿钙与肌酐清除率之比小于0 01 家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进症 少见 病理 有腺瘤 增生和腺癌三种 腺瘤最多见 占78 90 大多为单个腺瘤 少数有2个或2个以上腺瘤 增生约占10 20 多数4个甲状旁腺腺体都增生肥大 至今尚无明确区分腺瘤和增生的形态标准 腺癌约占3 瘤体比腺瘤大 往往在颈部可以摸到 发展缓慢 切除后可再生长 可有淋巴结和远处转移 可侵及肺 肝和骨等脏器 约3 的病人患多发性内分泌腺瘤 其中合并垂体瘤和胰腺肿瘤者称多发性内分泌腺瘤 型 合并甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤者称多发性内分泌腺瘤 型 病理生理PTH不适当分泌增多骨转换增加 皮质骨骨密度低近端肾小管重吸收磷降低骨膜下骨吸收甚至髓质的纤维化和囊性变 棕色瘤 纤维囊性骨炎 尿磷排出增多骨钙溶解释放入血肾小管 肠道吸收钙的能力加强高钙血症尿钙增多尿磷增多低磷血症迁移性钙化 胰腺炎肾石病 肾钙化 肾结石 多发性胃 十二指肠溃疡尿路感染 肾功能不全 临床表现 高钙血症血钙增高所引起的症状可影响多个系统 1 中枢神经系统可出现记忆力减情绪不稳定 轻度个性改变 抑郁 嗜睡 有时由于症状无特异性 患者可被误诊为神经症 2 神经肌肉系统可出现倦怠 四肢无力 以近端肌肉为甚 可出现肌萎缩 常伴有肌电图异常 临床上可误诊为原发性神经肌肉疾病 神经系统症状的轻重与高钙血症的程度有关 当血清钙超过3mmol L时 容易出现症状 严重时可出现明显精神症状如幻觉 狂躁 甚至昏迷 3 消化系统可出现食欲减退 腹胀 消化不良 便秘 恶心 呕吐 可引起急性胰腺炎 也可引起顽固性消化性溃疡 除十二指肠球部外 还可发生胃窦 十二指肠球后溃疡甚至十二指肠降段 横段或空肠上段等处溃疡 软组织钙化影响肌腱 软骨等处可引起非特异性关节痛 皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒 临床表现 骨骼系统患者早期可出现骨痛 主要位于腰背部 髋部 肋骨与四肢 局部有压痛 后期主要表现为纤维囊性骨炎 可出现骨骼畸形与病理性骨折 身材变矮 行走困难 甚至卧床不起 部分患者可出现骨囊肿 表现为局部骨质隆起 X线发现除弥漫性脱钙外 可有指骨内侧骨膜下皮质吸收与颅骨斑点状脱钙 对本病有诊断价值 此外 尚可有多发性骨折 牙槽骨吸收等改变 早期患者可仅表现为骨转换率增加 骨的吸收超过骨的形成 骨的矿物质日渐减少 可通过CT扫描或骨密度计监测骨密度改变 以发现有无进行性骨质减少 甲旁亢的骨皮质条纹征 临床表现 泌尿系统长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能 出现多尿 夜尿 口渴等 还可出现肾实质钙化 肾结石主要为草酸钙与磷酸钙组成 可出现反复发作的肾绞痛与血接发现结石可为双侧性 可在短期内增多或增大 尿路结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻 如不及时治疗 可演变成慢性肾孟肾炎 进一步影响肾功能 肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减损 最后可引起肾功能不全 临床表现 其他甲旁亢患者可有家族史 常为多发性内分泌腺瘤病 MEN 的一部分 可与垂体瘤及胰岛素细胞瘤同时存在 即MEN1型 也可与嗜铭细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在 即MEN2型 有时 有家族史的甲旁亢患者可不伴有其他内分泌腺疾病 常为甲状旁腺增生所致 实验室及其他检查 一 血1 血钙早期血钙大多增高 对诊断最有意义 血钙如反复多次超过2 7mmol L 10 8mg dl 应视为疑似病例 超过2 8mmol L 11 0mg dl 意义更大 早期病例的血钙增高程度较轻 且可呈波动性 故应多次反复测定 血钙经常维持于正常水平 在本病中是极罕见的 但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低 血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系 2 血磷多数低于1 0mmol L 3 0mg dl 但诊断意义不如钙增高 特别在晚期病例肾功能减退时 磷排泄困难 血磷可被提高 实验室及其他检查 一 血3 血清甲状旁腺素测定测定血清iPTH以及血钙可将患者分为 原发性甲旁亢需手术治疗 高钙原因需进一步检查 在经病理证实的原发性甲旁亢中 90 患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值 如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高 继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高 但血钙多数正常或偏低 采用双部位免疫放射测量 IRMA 法测定PTH全分子 临床相关良好 结果不受肾脏病的干扰 能很好分辨正常 甲旁减 原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症 实验室及其他检查 4 血浆1 25 OH 2D本病中过多PTH可兴奋肾1a 羟化酶活性而使血浆1 25 OH 2D含量增高 国内一组血清正常值 冬季13 2 3 8ng ml 夏季18 9 6 5ng ml 5 血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者 早期可正常 但有骨病表现者 几乎均有不同程度的增高 超过12金氏单位 有时可达70金氏单位以上 6 血清抗酒石酸酸性磷酸酶 tartrateresistanceacidphosphatase TRAP 在骨吸收和骨转换增高时 血清TRAP浓度增高 在本病中血清TRAP常成倍增高 手术治疗如成功 可于术后1 2周内明显下降 甚至达正常 北京协和医院一组正常值为7 2 1 9IU L 实验室及其他检查 二 尿尿钙 磷排泄量增加 主要因为血钙过高后肾小管滤过增加 尿钙也增多 患者低钙饮食3天后 每日摄钙低于150mg 24小时尿钙排泄仍可在200mg以上 而正常人则在150mg以下 如在普通饮食下进行 则本病尿钙常超过250mg 但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响 故估价尿钙意义时应作具体分析 收集尿时应予酸化 以免钙盐沉淀影响结果 如有尿路感染 尚有蛋白尿 脓尿 血尿等发现 此外 尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多 后者增多系骨质吸收较灵敏指标 实验室及其他检查 三 皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用 抑制肠道吸收钙等 可降低由结节病 维生素D中毒 多发性骨髓瘤 转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高 而对本病所致的血钙过高则无作用 方法为口服氢化可的松50mg 一日3次 共10天 实验室及其他检查 四 X线检查 1 骨骼系统 a 周身性骨质疏松 骨小梁稀疏 皮质变簿 髓腔扩大 常兼有大的或小的囊形透亮区 形成纤维囊性骨炎 b 颅骨改变 有人统计约2 3的病人可由颅骨改变作出诊断 表现为内外板不清 颅穹窿板障增厚 骨质稀疏 呈毛玻璃样或颗粒状 牙槽骨吸收 c 指骨骨膜下吸收 是本病常见的特征性改变 以中节指骨最显著 多见桡侧 皮质外缘不清 花边状改变 皮质内缘凸凹不平 其次尺骨远端 桡骨近端也可有骨膜下骨吸收 d 软骨下骨吸收 锁骨远端 耻骨联合等处骨质吸收密度减低 e 形成巨细胞瘤样或髓腔囊肿性改变 即棕色瘤变 以长骨 肋骨 骨盆及颌骨多见 常有病理性骨折 2 Primaryhyperparathyroidism Female 35yrswithprimaryhyperparathyroidismfor6years During29 32yearsoldshewasfoundonlyOP andaparathyroidadenomawasdetectedat33 Shepresentedthetypicalpicturesat35withOP fractures andfibrouscysticosteoitis 实验室及其他检查 2 泌尿系统 好发结石 并尿路感染 3 转移性钙化 关节软骨 滑膜 关节囊及血管壁等可见钙化灶 定位检查 手术前作定位检查无创伤性检查有 1 超声断层 99mTc 201Tl双重同位素减影扫描 二者与手术符合率分别为70 和90 左右 均可检出直径1cm以上的病变2 CT扫描有助于除外纵隔病变创伤性检查有 1 选择性甲状腺静脉取血测PTH虽为创伤性检查 但特异性较强 诊断符合率达70 90 2 甲状腺动脉造影检查阳性率不高 且有一定危险性 应慎用 诊断 1 常见于25 65岁 起病缓慢 病程长 患有尿路结石 和 或 广泛的骨骼脱钙病变 骨病变处疼痛 有或没有发生过病理骨折 2 血钙 3 0mmol L 血磷 0 65 0 97mmol L 限钙饮食后尿钙排出量 5mmol 24h 3 血碱性磷酸酶增高 4 甲状旁腺素增高 5 甲状旁腺彩色超声或CT检查 或甲状旁腺99m锝扫描 可见甲状旁腺肿瘤征象 6 诊断不明确时 可进行肾小管回收磷 TRP 试验 快速静脉输钙试验 骨活检等 鉴别诊断 多发性骨髓瘤 可有局部和全身骨痛 骨质破坏 高钙血症 通常球蛋白及特异的免疫球蛋白增高 血沉增快 尿中本 周蛋白 Bonce Jones 阳性 骨髓可见瘤细胞 血ALP正常或轻度增高 血PTH正常或降低 一 高钙血症的鉴别 2 恶性肿瘤 1 肺 肝 甲状腺 肾 肾上腺 前列腺 乳腺 和卵巢肿瘤的溶骨性骨转移癌 骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下 血磷正常 血PTH正常或降低 临床上有原发肿瘤的特征性表现 2 假性甲旁亢肿瘤 非甲状旁腺 能分泌体液因素如PTH类物质 前列腺素和破骨性细胞因子等引起高血钙 病情进展快 症状严重 常见有贫血 3 结节病 sarcoidosis 有高血钙 高尿钙 低血磷和ALP增高 累及肝引起 与甲旁亢相似 但无普遍性脱钙 有血浆球蛋白升高 鉴别可照胸片 血PTH正常或降低 皮质醇抑制试验可鉴别 血钙降低 4 维生素A或D过量 有明确的病史 轻度碱中毒 而甲旁亢有轻度酸中毒 皮质醇抑制试验可鉴别 血钙降低 5 甲状腺功能亢进症 由于过多的T3使骨吸收增加 约1 3的病人有高钙血症 尿磷增多 伴有骨质疏松 甲亢临床表现易辨认 PTH多数降低 部分正常 如果血钙持续增高 血PTH亦升高 应注意甲亢合并甲旁亢的可能 6 继发性甲旁亢7 三发性甲旁亢8 良性家族性高钙血症较少见 为常染色体显性遗传 无症状 高血钙 低尿钙 2 5mmol 100mg 24hr 血PTH正常或降低 1 骨质疏松症血清钙 磷和ALP都正常 为普遍性脱钙 牙硬板 头颅 手等X线无甲旁亢样特征性骨吸收增加的表现 二 代谢性骨病的鉴别 2 骨质软化症血钙 磷正常或降低 血ALP和PTH均可增高 尿钙和磷排量减少 骨X线有椎体双凹变形 假骨折等特征性表现 3 肾性骨营养不良骨骼病变有纤维囊性骨炎 骨硬化 骨软化和骨质疏松4种 血钙值降低或正常 血磷增高 尿钙排量减少或正常 有明显的肾功能损害 治疗 一般治疗高钙危象处理手术治疗 一般治疗 多饮水降钙素磷酸盐 磷酸钠或磷酸钾 高钙危象 血清钙 3 75mmol L输液利尿补充电解质磷酸盐 每6小时口服一次 每次20 30ml 或静脉注射中性磷溶液 Na2HPO4 KH2PO4EDTA钠盐西咪替丁 降钙素 糖皮质激素透析 原发甲旁亢的手术指证 有症状的原发性甲状旁腺功能亢进者血钙超过正常值上限0 25mmmol l肾结石或尿钙 400mg l肾功损害 CCR 60ml min任何部位骨密度值低于峰值2 5个标准差 或出现脆性骨折年龄小于50岁内科治疗或随诊难以实施 手术治疗 手术方式 腺瘤应全切 仅保留1枚正常腺体 增生宜切除其中之3枚 第4枚切除50 异位腺瘤多位于纵隔 应避免遗漏 新的射线引导下的微创性甲状旁腺切除术 治疗 有症状或有并发症的原发性和三发性甲旁亢宜手术治疗 无论是肿瘤或增生 均应探查所有的甲状旁腺 腺瘤应做摘除 增生 可切除呟腺体 也可将4个腺体全部切除 然后取小部分作甲状旁腺自体移植 埋藏于肌肉中 腺癌 应做根治手术 治疗 手术时遗漏病变的甲状旁腺 病变腺体异位和增生的甲状旁腺切除不足够等情况需再次手术 多数仍施颈部手术切除 少数则需切除异位甲状旁腺 在纵隔为2 20 不等 偶见于甲状腺内或心包 手术并发症很少 约1 左右 如喉返神经损伤 永久性甲状旁腺功能减低等 手术死亡率几乎是零 治疗 无症状仅有轻度高钙血症的病例应追随观察 若有以下情况要考虑手术治疗 血钙高于3mmol l 12mg dl 血PTH高于正常值2倍以上 骨病X射线表现 活动性尿路结石 肾功能减退 严重的精神病 溃疡病 胰腺炎 高血压 术前准备 控制高血钙 注意中性磷酸盐的补充 心律失常处理 加强支持治疗 改善营养 纠正酸中毒 合并妊娠者主张手术治疗 时间宜于妊娠4 7个月时 术中注意事项 高血钙危象抢救准备 降血钙药物 血钙 磷和心电监测 术后分析 低钙血症轻者手足唇面部发麻 重者则手足搐搦