老年患者的营养支持策略-吕心阳ppt课件

老年患者的营养支持策略 福建省立医院吕心阳 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年患者营养不良的临床表现特点和现状老年患者营养支持的重要性老年患者营养支持策略肠内营养 不同地区老年的标准 为1982年 联合国 老龄问题世界大会 将老年年龄的界限定义60岁 WHO提出新的年龄划分标准 44以下 青年人 45 59 中年人 60 74 年轻老人 75以上 老年人 90以上 长寿老人 人类进入老龄化 国际上通常看法是 当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10 或65岁以上老年人口占人口总数的7 即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会 中国是世界上唯一的老年人口过亿的国家 每100个人中就有14位60岁以上老年人 截至2011年末 中国内地有1 85亿60岁及以上老人 65岁及以上人口也达到1 23亿 占总人数的9 1 老年人的生理特点 器官功能减退消化系统 食欲下降 咀嚼及吞咽功能减退 胃肠蠕动减退 消化液分泌减少心 脑 肝 肾功能均随年龄增高而下降身体组成变化LBM 瘦组织群 下降 脂肪分解代谢下降 常伴肥胖 高脂血症 动脉粥样硬化 冠心病等慢性疾病骨密度降低新陈代谢降低基础代谢降低 比中年人降低10 15 合成代谢相对减少 分解代谢相对增加自由基清除率降低 对各脏器产生慢性损害 老年患者的营养需求状况 蛋白质 蛋白质日需要量 1 0 1 2g kg 在手术 感染等应激时 适当提高 尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50 脂肪 健康老年人的脂肪供能比不超过20 30 应增加单不饱和酸比例 控制n 6多不饱和脂肪酸的摄入量 同时减少饱和脂肪酸摄入 甘油三酯 1g kg 碳水化合物 碳水化合物供能比不易高于60 多糖为主 尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入 实用临床营养学 2006 吴肇汉 老年患者的营养需求状况 膳食纤维 应补充适量的膳食纤维 维护正常肠道功能 A级证据 ESPEN2009 Dietaryfibercancontributetothenormalisationofbowelfunctionintube feedelderlypatients A 矿物质 微量元素和维生素 某些微营养素 如维生素D 包括维生素B6 B12 叶酸在内的B族维生素 Ca等 需求量高于普通成年人 补充抗氧化剂清除自由基 包括 类胡萝卜素 维生素C E Zn Se Cr等水 及时补充水分 推荐量30ml kg day 防止血液浓缩 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养 老年营养不良临床特点和现状 患病率高病人多症状少 不典型早期就诊较难并发症多死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差 多 难 高 杂 差 住院病人营养不良情况 老年营养不良临床特点和现状 患病率高病人增多症状少 不典型早期就诊较难并发症多死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差 多 难 高 杂 差 一项中国肠外肠内营养协会 CSPEN 的调查数据表明 即使在中心城市的大型医院 约37 8 的营养不良风险病人 如神经科26 5 不能得到营养支持 中国营养不良及治疗现状 营养状况与并发症关系 营养良好病人营养不良病人N 2455N 1557肺部感染2889尿路感染1234创口感染63142败血症822腹腔脓肿1132切口裂开1644吻合口瘘825肺功能不全2250深静脉血栓48总计172 7 0 446 28 6 老年营养不良临床特点和现状 患病率高病人多症状少 不典型早期就诊较难并发症多死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差 多 难 高 杂 差 老年营养不良临床特点和现状 患病率高病人多症状少 不典型早期就诊较难并发症多死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差 多 难 高 杂 差 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养不良带来的危害ESPEN指南指出 营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养肠内营养支持对老年病人的临床益处 老年患者营养不良带来的危害 GazzottiC etal AgeandAgeing 2003 对3200名年龄78 103岁入院患者的研究 LayerM ClinNutr2009 患者营养摄入量和院内死亡率相关 由研究可见 随着老年患者摄入量的减少 院内死亡率上升明显 老年病恶液质 1年生存率研究 由研究可见 患者生存率随着体重 BMI 的减轻而下降 老年病人应早期应用肠内营养 存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者 应给予口服营养补充 增加能量 蛋白质和微营养素的摄入 以改善营养状态 提高生存率 A 只要条件允许管饲 老年患者即可从中获益 A ESPEN指南 2006 D Volkert etal ClinicalNutrition 2006 25 330 360 肠内营养治疗可以给老年人病人带来广泛的临床益处 D Volkert etal ClinicalNutrition 2006 25 330 360 ESPEN指南 2006 肠内营养显著改善老年患者营养状况 对包括62项随机和半随机研究 排除因癌症或危重治疗康复的患者 共10187例老年患者的荟萃分析 结果显示 与常规护理相比 出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况 MilneAC etal CochraneDatabaseSystRev 2009Apr15 2 CD003288 与常规护理相比 含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重 平均增加2 2 对照更好 治疗更好 MilneAC PotterJ AvenellA CochraneDatabaseSystRev2002 CD003288 相比对照组 肠内营养组的住院时间缩短了3 5d 肠内营养缩短老年患者住院时间 治疗更好 对照更好 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养 老年病人营养支持策略 应对入院患者及时进行营养风险筛查 NRS2002评分 3分 有营养风险 或MNA 23 5 存在营养不良风险或营养不良 结合临床 制定营养支持计划 常用营养筛查工具 主观全面评定 SubjectiveGlobeAssessment SGA 微型营养评定 MiniNutritionalAssessment MNA 营养不良通用筛查工具 MalnutritionUniversalScreeningTools MUST 营养风险筛查2002 NutritionRiskScreening NRS2002 NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础的营养筛查工具 2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具 中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具 营养不足 Undernutrition 1 小于65岁 BWI小于18kg m2大于65岁 BWI小于22kg m22 体重减轻3公斤 4个月内 3 血白蛋白水平小于35g LPoelsBJ etal DisabilRehabil 2006 28 637 643JohnnsonAC etal Stroke2008 39 918 923 3个月中体重减轻10 以上体重指数小于80 白蛋白水平低于30g L转铁蛋白水平低于150mg L前白蛋白水平低于100mg LYooSH ArchiveNeurol2008 65 39 43 营养风险 现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病 或手术 临床结局的风险 已有营养不良 不足 的患者 因疾病 手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者 营养需要量增加的患者 营养风险筛查 NRS2002 首次营养风险筛查 是否BMI 20 5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病 如需ICU治疗 如果有任何一项为 是 则进入二次筛查 二次筛查 NRS2002总评分 疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分 若70岁以上加1分 总评分 NRS2002 疾病严重程度的定义 1分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 病人虚弱但不需卧床 蛋白质需要量略有增加 但可以通过口服和补充来弥补2分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分 患者在加强病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补 但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 NRS2002 营养状况受损评分 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准 总评分与营养治疗 总评分 3 存在营养风险 需营养支持治疗重度营养不良 评分 3 重度疾病 评分 3 中度营养不良 轻度疾病 评分为2 1 轻度营养不良 中度疾病 评分为1 2 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养 老年病人营养支持策略 肠内营养是首选的营养支持途径 当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充 结合老年代谢 器官功能 疾病决定营养配方 标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人 营养配方中应包含混合型膳食纤维 多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人 积极进行肠内营养监测与调整 老年患者营养支持策略 老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养 肠内营养 EnteralNutrition EN 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 原则 Ifthegutworks useit 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养 国内 当肠道有功能且能安全使用时就应用它 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002黎介寿 肠内营养 外科临床营养支持的首选途径 中国实用外科杂志 2003 内毒素及细菌 损害 肠粘膜屏障 对抗损害 内毒素 细菌 肠粘膜屏障 1 5kg 20m2 通过淋巴管或血管的移位 对结局的影响 费用 住院时间 GALT EN后结肠粘膜层结构完整 肠腺排列紧密 间质均匀 TPN后 结肠粘膜层相对变薄 肠腺排列疏松 间质稀少 吴文溪等 1999 维护胃肠道功能 EN维护肠屏障功能的机制 维持肠黏膜细胞的正常结构 细胞间的连接和绒毛高度 保持黏膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长 保持黏膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 保持黏膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 保持粘膜的化学屏障 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促使胃肠道激素的分泌 研究发现 只要提供不低于总热量20 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 国家基本药物目录 2002年版 氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 无渣 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 选择肠内营养制剂时应考虑 1 年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方 由于其肠道耐受性较差 因此肠内营养的渗透压不能过高 最好采用等渗液体 2 胃肠道功能正常 采用整蛋白为氮源的制剂