南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准.doc

南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准（试行）病历书写项目标准分值缺 陷 内 容扣分标准扣分病案首页5分*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名2缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质量控制医师签名1门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷1入院诊断未填写或缺少中医诊断 2入院诊断填写有缺陷0.5分/项出院诊断未填写或缺少中医诊断3主要出院诊断选择错误3出院诊断填写有缺陷（每项）1/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/项入院记录25分*缺入院记录和住院病历丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉5主诉不能导致第一诊断5主诉不完整3主诉描述有缺陷，总长超过20字2*缺现病史丙级主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺少既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1*缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征3体格检查缺系统3 体格检查缺舌苔、脉象3体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷1/项表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺中西双重初步诊断3初步诊断中西双重诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处诊断治疗20分缺中西双重入院诊断、延误诊断10中西双重入院诊断不确切5主次顺序颠倒2不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的问题0.5/处病程记录25分*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分住院医师或主治医师未按照规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷1/次缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处缺出院前一天病程记录2缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任中医师及以上人员查房记录3住院2周以上缺副中主任医师或以上人员查房记录5副主任中医师或主任中医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次*副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容乙级缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前麻醉师查看病例查看病人记录3*缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2*缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后及时完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处出院记录 5分*缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处基本规则辅助检查4分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单2/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱2缺病理报告单2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处各项记录不能按规定时限完成2处 应有的各项有关记录和检查报告单不齐全1处 书写不符合规范要求0.2/处基本要求医嘱单4分*病历丢失、 篡改病历丙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有不符合规范要求的涂改、补贴乙级*在病历中仿他人或代替他人签名丙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处*字迹潦草难以辩认不能通读乙级字迹潦草不能辨认0.2/处修改处缺修改日期或修改人签名的1/处正常修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/处用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处错别字0.1/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/项知情同意书8分*按规范要求应有同意书而无丙级*手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次使用自费项目，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书2自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名3放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名3知情同意书类书写有缺陷1/处缺首次医患沟通记录1特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名3/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处护理文件4分*缺护理文件丙级体温单的体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清1体温单的生命体征数据、单位、符号不准确2体温及其他客观记录的记录内容与实际不符2医嘱单执行时间与实际不相符1医嘱单执行护士签名不全或不清晰1无护理记录单4护理记录不按规范要求记录2采取中医护理措施未体现辩证施护2病情变化时不随时记录1/次手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚或签名不清楚3使用说明适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。操作方法：1 总分按100分进行评价。2 用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3 用于病历的终末质量评价时：（1） 首先用单项否决进行筛查；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。（2） 经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。（3） 对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。（4） 对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加35分。（5） 总分为100分，根据得分划分病历等级：85分以上为甲级、8470分为乙级、69分以下为丙级。主分（入院记录、诊断治疗、病程记录、出院记录四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级病历、不足55分即为丙级病历。单项否决标准：1 病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：（1） 首页医疗信息未填写； （2） 传染病漏报；（3） 缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；（4） 死亡病人缺死亡前的抢救记录；（5） 危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；（6） 副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；（7） 缺出院记录或死亡记录；（8） 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （9） 缺整页病历记录造成病历不完整； （10）有不符合规范要求的涂改、补贴；（11）字迹潦草，难以辩认，不能通读；（12）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名。2 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。（1） 终末病历缺入院记录和住