祛痰治疗在小儿呼吸道疾病的治疗地位

咳嗽咳痰 概念1 咳嗽是人体保护性反射动作 通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出 频繁的 刺激性的咳嗽则失去保护性意义 成为临床病征 2 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物 借助咳嗽排去体外 临床上借助痰液的检查作出病理学诊断 声门开放腹肌收缩肺内高压空气喷射而出 咳嗽发生的顺序 短而深的吸气 吸入50 肺活量 0 2秒声门紧闭 膈肌和呼吸肌收缩 咳嗽产生的机制 各类刺激物 咳嗽 相应肌群呼吸肌 膈肌 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 延髓 咳嗽的解剖和生理 咳嗽受体 咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间 它主要集中于喉 气管隆突 大支气管分叉及支气管等处 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体 上呼吸道的鼻 副鼻窦 耳鼓膜 胸膜 胃 心包 膈肌等处均有咳嗽受体 咳嗽受体对机械性 化学刺激均较敏感 接触 压迫 炎症 灰尘 化学气体等都能引起咳嗽反射 咳嗽的解剖和生理 传入支和传出支 咳嗽受体受刺激后由三叉神经 舌咽神经 迷走神经等传至咳嗽中枢 再经传出神经 迷走 膈 脊髓运动神经等 传至效应器官 喉 肋间 腹 膈肌等 引发咳嗽 咳嗽中枢 咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑 来自受体的信息传至咳嗽中枢 经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作 这些研究大多通过动物试验获得 因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物 咳嗽的解剖和生理 咳嗽的生理意义 咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为 呼吸道为开放器官 通过三种方式将气道 包括终末支气管以上 的异物和分泌物驱逐于体外 即 纤毛上皮细胞的清除功能 细支气管的蠕动 咳嗽反射当咳嗽无力时 如昏迷 神经肌肉疾病等 气道分泌物不能借咳嗽而排出 则可引发肺炎 肺不张等 1 呼吸道疾病 炎症 异物 刺激性气体吸入 肿瘤 出血等 刺激咽喉或支气管粘膜 咳嗽反射 2 胸膜疾病 胸膜病变 炎症刺激 咳嗽3 心脏疾病 心功能不全 肺淤血 肺水肿 肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激 咳嗽4 中枢性因素 冲动从大脑皮层发出 刺激延髓咳嗽中枢 引起咳嗽 咳嗽的发病原因 1 咳嗽的性质 1 干性咳嗽 指咳嗽时无痰或痰量甚少 可见于急性咽喉炎 支气管炎 早期肺结核等 2 湿性咳嗽 指咳嗽时伴有痰液 气管渗出物 可见于肺炎 慢性支气管炎 肺结核等 咳嗽的临床表现及意义 2 咳嗽的时间与节律 1 骤起咳嗽 刺激性气体 异物或上呼吸道急性炎症等 2 慢性咳嗽 慢支炎 支扩等 3 发作性咳嗽 百日咳 肿瘤等 4 夜间咳嗽 慢性心衰 肺结核等 5 清晨或体位改变时咳嗽等 慢支炎 支扩 肺脓肿等 咳嗽的临床表现及意义 3 咳嗽 咳痰时伴随症状或体征 1 咳嗽咳痰伴发热 感染性呼吸道炎症等 2 咳嗽伴胸痛 感染性炎症 肿瘤 气胸等 3 咳嗽咳痰伴体重减轻 结核 肿瘤等 4 咳嗽伴咯血 结核 肿瘤 炎症等 5 咳嗽伴呼吸困难 心肺疾患 气胸 胸腔积液等 6 咳嗽伴哮鸣音 支哮 气道异物 心性哮喘等 7 咳嗽咳痰伴杵状指 趾 支扩 肺脓肿 肿瘤等 咳嗽的临床表现及意义 痰液的形成 痰液的形成 人的气管和支气管的黏液腺及杯状细胞经常分泌些液体 用以湿润黏膜和粘附空气中的灰尘及微生物 正常成人每天分泌100ml 气管黏膜上皮细胞的纤毛不断地向外扇动 将气管的分泌液扇到咽腔 随唾液吞咽进入胃 通常无咳嗽 然而 当气管和支气管受到刺激 甚至发炎 则分泌液大量增加 已非上皮细胞纤毛所能扇走 则形成痰液 痰液粘稠度分级 临床上痰液粘稠度分为三级 度 稀痰 度 中度粘稠 度 重度粘稠 提示 越粘稠的痰液越容易滋生病原体 痰液的危害 痰在呼吸道内不及时排出 给细菌繁殖提供温床 有利于细菌繁殖 导致支气管内腔闭塞 致使呼气不顺畅及呼吸困难 可能发展成肺气肿 诱发咳嗽 反复咳嗽将使肺泡发生变化导致功能低下 痰 不仅可导致机械性阻塞 成为微生物的培养基 痰还含有收缩支气管的物质 使支气管痉挛 另外 年老体弱 久病卧床或小儿发育未成熟时 甚至会因粘痰堵塞呼吸道而引起急性呼吸衰竭致死 痰液潴留是引起肺部感染的主要原因之一 儿童下呼吸道生理特点 气管和支气管 儿童气管和支气管管腔相对狭窄 软骨柔软 缺乏弹力组织 粘膜血管丰富 粘液腺分泌不足而较干燥 且呼吸道上皮细胞纤毛运动差 不能很好地将痰排出 肺 儿童肺内血管丰富 肺泡数量较少 由于含血量多含气量少故肺部易发生感染 因儿童代谢旺盛 需氧量高 但胸廓狭小 呼吸肌发育不全 只有采取增加呼吸次数来满足需要 年龄愈小 呼吸愈快 这些生理特点决定儿童容易发生呼吸道疾病 薛辛东 儿科学 第2版 人民卫生出版社2010 263 281 儿童呼吸道常见疾病及危重症 小儿呼吸道疾病包括 急性支气管炎支气管肺炎支气管哮喘毛细支气管炎婴儿呼吸窘迫综合征等 薛辛东 儿科学 第2版 人民卫生出版社2010 263 281 儿童呼吸道常见疾病的治疗 急性支气管炎 患儿出现咳嗽 咳痰等症状时需对症治疗 痰稠时可使用氨溴索 沐舒坦 支气管肺炎 绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起 或在病毒感染的基础上合并细菌感染 故需用抗生素治疗 支气管哮喘 对于痰多患儿 应注意气道通畅及痰液的稀释和清除 毛细支气管炎 早期强有力的抗病毒治疗和清除呼吸道不断产生的黏稠痰液 是治疗毛支的关键 婴儿呼吸窘迫综合征 除一般治疗外 气道滴入肺表面活性物质或使用有利于表面活性物质合成 分泌的药物 可以降低气液界面表面张力 减少呼吸作功 促进肺液吸收 防止血管通透增加 薛辛东 儿科学 第2版 人民卫生出版社2010 263 281 祛痰药的分类 1 反射性祛痰药 氯化铵 碘化钾2 刺激性祛痰药 桉叶油 安息香酊3 黏液溶解剂 乙酰半胱氨酸 糜蛋白酶4 黏液调节剂 溴已新 沐舒坦5 黏液促排剂 桃金娘油 祛痰药的合理应用中国医刊2008 43 7 59 62 咳嗽反射纤毛 粘液运输系统 纤毛提供纤毛粘液毯运输的动力 正常情况下气道内异物以1 2mm 分的速度 经由粘液纤毛运输系统送至咽喉 表面活性物质 占肺大部分的无纤毛区的廓清则依赖于表面活性物质和适当的通气 呼吸道的廓清 正常电镜下纤毛 粘液系统由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯 粘附外来粒子 细菌等 依靠纤毛的波浪式摆动向上排出 电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统 放大6000倍 慢性支气管炎中粘液纤毛清除系统受损情况 电子显微镜下可见 粘液纤毛清除系统破坏情况 放大3 700倍 沐舒坦 独有五大作用机制 实现从肺泡到气管的全面保护 IravaniJ etal Respiration 1976 33 289 293KimotoA etal JPharmacol2000 83 191 196 SeifartC etalToxicolApplPharmacol 2005 203 27 35 SuX etal IntensiveCareMed2004 30 133 140 FraschiniF etal CurrTherRes1988 43 734 742 粘液纤毛清除系统 扫描电镜6000 II型肺泡细胞分泌表面活性物质 扫描电镜8300 沐舒坦 独有五大作用机制 防治儿童急慢性呼吸道疾病更有效 从而实现从肺泡到气管的全面保护 沐舒坦 针剂 治疗儿童呼吸道感染的最佳组合 沐舒坦 针剂有效提高抗生素的肺部浓度 研究表明 沐舒坦 针剂与抗生素合用 可提高抗生素在肺部的浓度 蔡长清 毛红 王宝香 等 中国抗生素杂志2005 30 8 509 511 氨溴索对氨苄西林 舒巴坦的肺运转作用在儿科中的运用 时间 2004年1月至6月方法 肺炎患儿114例 随机被分为2组 沐舒坦 治疗组 n 58 0 9 氯化钠注射液加氨苄西林 舒巴坦100 200mg kg d 以15 20mg min速度静脉滴注Bid 静脉滴注50mL时 从静脉针头处直接静脉推注氨溴索 沐舒坦 1 2 1 5mg kg d 时间不少于5min Bid 对照组 n 56 除不应用氨溴索外 其余同治疗组 2组总疗程为10 14天 分别于治疗前 治疗后测定痰 血清中氨苄西林 舒巴坦浓度 武汉市儿童医院蔡长清毛红王宝香高明 蔡长清 毛红 王宝香 等 中国抗生素杂志2005 30 8 509 511 沐舒坦 针剂显著提高抗生素的肺部浓度 沐舒坦 治疗组对照组 给药后时间 小时 痰中的药物浓度 g mL 研究显示 给药后1 6小时 沐舒坦 治疗组患儿痰中药物浓度显著高于对照组 P 0 01 0 05 蔡长清 毛红 王宝香 等 中国抗生素杂志2005 30 8 509 511 沐舒坦 针剂与抗生素合用不增加副作用风险 沐舒坦 治疗组对照组 给药后时间 小时 血清中的药物浓度 g mL 研究显示 给药后1 6小时 沐舒坦 治疗组患儿血清中药物浓度与对照组相比无差异 蔡长清 毛红 王宝香 等 中国抗生素杂志2005 30 8 509 511 原研品质 独有5年有效期 儿童使用更放心 MalerbaM ExpertOpinDrugMetabToxicol 2008 4 8 1119 1129 总结 沐