高血压的基层规范化诊疗概述ppt课件

高血压的基层规范化诊疗概述 主要内容 我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊 高血压 全球健康的主要威胁 全球每年由心血管疾病导致的死亡人数约为1 7千万人 约占总死亡人数的1 3 其中 每年由高血压并发症导致的死亡人数约为900百万2008年全球大约有40 的成年人 25岁 被诊断为高血压 发病人数由1980年的600万增加至2008年1亿非洲地区高血压患病率最高 46 美国最低 35 总体上高收入国家的高血压患病率 35 低于其它国家 40 且与高收入国家相比 低 中等收入国家由于卫生保健系统不够完善 导致许多高血压患者处于未诊断 未治疗和未控制的状态 WorldHealthOrganization AglobalbriefonHypertension Silentkiller globalpublichealthcrisis WorldHealthDay2013 中国心血管病报告2013 超过半数的心血管病发病与高血压有关 全国心血管病患者2 9亿 全国高血压患者2 7亿 每5个成人中有1人患心血管病 每5例死亡中2例死于心血管病 每10秒1人死于心血管病 每10个成人中至少有2人患高血压 超过半数的心血管病发病与高血压有关 国家心血管病中心 中国心血管病报告2013 概要 中国高血压患病形势日益加重 EganBM etal UStrendsinprevalence awareness treatment andcontrolofhypertension 1988 2008 JAMA 2010May26 303 20 2043 50 刘爱东 等 1997 2009年中国部分省区成人高血压流行趋势及影响因素分析 中国健康教育 2012 28 12 991 995 美国国家健康与营养调查 NHANES 18岁以上成人高血压患病率于1999年以后渐趋平稳1 1997 2009年中国部分省区18岁以上成人高血压流行趋势 近20年我国高血压患病率增长迅速2 中国高血压的 三率 水平低于西方发达国家 http www cdc gov vitalsigns pdf 2012 09 vitalsigns pdf刘佩 等 中国成人高血压年龄别患病率 知晓率 治疗率和控制率 中国循环杂志 2014 29 S6 美国NHANES2003 2010 高血压的知晓率 治疗率和控制率1 n 6 7百万 n 19 4万 2003 2014年中国20 79岁成人高血压的知晓率 治疗率和控制率2 脑卒中和充血性心脏病患者死亡率与血压水平明显相关 JoffresM etal Hypertensionprevalence awareness treatmentandcontrolinnationalsurveysfromEngland theUSAandCanada andcorrelationwithstrokeandischaemicheartdiseasemortality across sectionalstudy BMJOpen 2013Aug30 3 8 e003423 高血压可使终末期肾病风险增加1 5 2 6倍 ReynoldsK etal Apopulation based prospectivestudyofbloodpressureandriskforend stagerenaldiseaseinChina JAmSocNephrol 2007Jun 18 6 1928 35 高血压会累及全身多器官 其中以心 脑 肾为常见 在高血压导致的疾病进程中 越早达标 越多获益 ZanchettiA Evidence basedmedicineinhypertension whattypeofevidence JHypertens 2005Jun 23 6 1113 20 血压水平的定义和分级 18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压患者的血压应降到什么水平 主要目标 血压达标 以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险一般情况下 1 2级高血压争取在4 12周内血压逐渐达标 并坚持长期达标 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 主要内容 我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊 初诊时应鉴别继发性高血压 1 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 2 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 初诊应鉴别 原发性高血压 占90 继发性高血压 占5 10 原因不明的高血压终身性疾病 多数患者需要终身治疗 由某些疾病引起的血压增高 如肾上腺嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾血管性高血压等去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常 患者危险水平分层 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 简化危险分层表 根据血压水平 现存危险因素 靶器官损害 伴发临床疾患进行危险分层 注 高血压分级 1级 140 159 90 99 2级 160 179 100 109 3级 180 110mmHg危险因素 年龄 55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动靶器官损害 左心室肥厚 颈动脉内膜增厚 斑块 肾功能受损临床疾患 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 根据患者危险水平分层和具体情况 决定治疗措施 足剂量降压治疗 例如 若第1种药物加至推荐的最大剂量血压仍未达标 则添加第2种药物 并将第2种药物逐渐增加至最大剂量 如血压仍未达标 则选用第3种药物 并将第3种药物逐渐增加至最大剂量以达到目标血压1优选长效制剂 为了有效地防止靶器官损害 要求24h内血压稳定于目标范围内 积极推荐使用给药1次 d而药效能持续24h的长效药物2联合应用 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗 实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压 常需要降压药联合治疗2个体化 根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗2 JamesPA etal 2014Evidence BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdultsReportFromthePanelMembersAppointedtotheEighthJointNationalCommittee JNC8 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 常用降压药物种类与适应症 1 2010年高血压防治指南 2 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 3 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 注 适用 缺乏证据或不适用 可能适用 袢利尿剂Arb 血管紧张素 受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI CCB 钙通道阻滞剂 BB 受体阻滞剂 由于 受体阻滞剂 如哌唑嗪 特拉唑嗪等 不良反应较多 并且靶器官保护作用较差 所以不再用作一线降压药物 如何选择高血压药物 选择降压药物时不仅要考虑到患者血压升高程度 还要考虑到患者并存疾病的情况 即强制性或称优先选择适应证 例如 ARB降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对高血压合并左心室肥厚 心力衰竭 心房纤颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 微量白蛋白尿 蛋白尿患者有益 也适用于ACEI引起的咳嗽 1 2010年高血压防治指南 2 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 3 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 ARB被中外指南推荐作为改善多种高血压并存危险因素的起始治疗用药 什么情况下联合应用降压药物 1 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 2 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 单药或联合用药降压治疗流程图 A CA DC DC BF A C DA B CA D A C DA C BA D A CA DC BC DF ACDB 血压 160 100mmHg或低危患者 血压 160 100mmHg或高于目标血压20 10mmHg的高危患者 应用对象 第一步 第二步 可再加其它降压药 第三步 单药治疗 联合治疗 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂 C 钙拮抗剂 D 利尿剂 F 固定复方制剂 阻滞剂 主要内容 我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标高血压分类及治疗基层常见高血压诊治长期高质量血压控制改善并存的危险因素难治性高血压与转诊 为什么需要长期控制血压 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心管综合征 多需要长期 甚至终身坚持治疗1长期控制血压是避免发生心脑血管疾病 例如心肌梗死 脑卒中 心力衰竭 和肾脏疾病的必要措施2 1 2010年高血压防治指南 2 NeutelJM Long termbloodpressurecontrol whatcanwedo PostgradMed 2011Jan 123 1 88 93 长期控制高血压的临床获益 降低全因死亡率 McInnesGT Howimportantisoptimalbloodpressurecontrol ClinTher 2004 26SupplA A3 11 早期一项回顾性观察性研究 共有3783例高血压患者接受了抗高血压药物治疗 平均随访6 5年随访期间750例 19 8 患者死亡 其中560例 74 7 死于血管疾病 最常见的死因为心肌梗死和脑卒中 但血压达标 例如舒张压 90mmHg 患者中的死亡率更低 死亡率 1000患者 年 年龄 岁 什么是高质量降压药物 高质量降压药物应具备 药物作用时间长 每日一次用药即可保证全天的降压作用依从性好 有助于减少服药次数 简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗靶器官保护作用 有助于避免短效药物所致的血压波动 从而更好地保护心脑肾等靶器官近年来陆续上市多种长效降压药物 被称为高质量降压药物而备受推崇 1 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 2 中国高血压防治指南 基层版 编撰委员会 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心 高血压联盟 中国 中国高血压防治指南 2009年基层版 中华高血压杂志 2010 18 1 11 30 J HEALTH研究 长效降压药氯沙坦治疗长达5年的平稳血压控制 一项日本全国范围 多中心 前瞻性 观察试验 共纳入31 048例高血压患者 按临床需要接受25 100mg氯沙坦治疗 旨在评估氯沙坦降压疗效及安全性 随访期5年 NaritomiH etal Efficacyandsafetyoflong termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy J HEALTH study HypertensRes 2008Feb 31 2 295 304 J HEALTH研究 氯沙坦治疗5年间患者血压自基线下降均值 mmHg 收缩压 舒张压 J HEALTH研究 氯沙坦单药治疗使得50 患者血压达标 血压良好控制定义 140 90mmHg 平均随访3年 NaritomiH etal Efficacyandsafetyoflong termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy J HEALTH study HypertensRes 2008Feb 31 2 295 304 主要内容 我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标高血压分类及治疗基层常见高血压诊治长期高质量血压控制改善并存的危险因素难治性高血压与转诊 如何改善并存的危险因素 对低 中危患者进行更积极治疗对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗 以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段 1 2010年高血压防治指南 2 NeutelJM Long termbloodpressurecontrol whatcanwedo PostgradMed 2011Jan 123 1 88 93 LIFE研究 氯沙坦显著降低心血管复合终点风险 LIFE研究发现 氯沙坦降低高血压患者出现首要心血管复合终点 风险降低13 0 p 0 021 患者百分率 Dahl fB etal CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy LIFE arandomisedtrialagainstatenolol Lancet 2002Mar23 359 9311 995 1003 LIFE研究 氯沙坦减少新发房颤33 AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005 inpress 阿替洛尔 n 4182 氯沙坦 n 4298 首发事件患者比例 相对危险 0 67 95 CI 0 55 0 85 P 0 001校正后相对危险 0 67 95 CI 0 55 0 85 P 0 001 时间 月 在同等降压条件下氯沙坦降低脑卒中风险 氯沙坦 阿替洛尔 校正后危险性下降24 9 p 0 001未校正危险性下降25 8 p 0 0006 研究月份 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 致死性和非致死性中风 发生首次事件的患者比例 氯沙坦是唯一相对于活性药物 在同等降压基础上进一步降低脑卒中危险的ARB Dahl fB etal CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy LIFE arandomisedtrialagainstatenolol Lancet 2002Mar23 359 9311 995 1003 改善并存的危险因素 降低靶器官损害 微量白蛋白尿 MAU 监测24小时尿液中白蛋白排泌量MAU是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标MAU的存在与高血压患者发生心血管事件的危险性密切相关 30 300 微量白蛋白尿 300 以上白蛋白尿 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 编写组 如何防治高血压 中华全科医师杂志 2014 13 5 417 424 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 P CT L CT 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 BrennerBMetalNewEnglJMed2001 345 12 861 86 28 P 0 002 RENAAL研究 氯沙坦是经RENAAL研究证实可显著降低终末期肾病危险的ARB ESRD发生率 RENAAL研究 氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段 RemuzziG etal Continuumofrenoprotectionwithlosartanatallstagesoftype2diabeticnephropathy aposthocanalysisoftheRENAALtrialresults JAmSocNephrol 2004Dec 15 12 3117 25 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 蛋白尿水平变化 血清肌酐mg dL 0 9 1 6 1 6 2 0 2 1 3 6 月 月 月 国内外权威指南一致推荐中重度高血压患者起始联合治疗 强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者 可以起始联合治疗 在大多数高血压患者中迅速看到降压效果 尤其是高风险的患者 血压达标率高患者依从性好作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效 而且还可能抵消不良反应 2013ESH ESC高血压管理指南 2级高血压 高于目标血压20 10mmHg和 或 伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的高危人群 往往初始治疗既需要应用2种小剂量降压药物 2010中国高血压防治指南 1 ManciaG etal JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 2013AHA ACC CDC高血压管理科学建议推荐中重度高血压患者起始ARB 利尿剂治疗 噻嗪类利尿剂联合ARB治疗 作为一线推荐 应用于2级及以上高血压的常规治疗 噻嗪类利尿剂仍被推荐为 应考虑应用在1级高血压的常规治疗 AHA ACC CDCScienceAdvisoryAnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl高血压控制的有效途径 3 GoAS etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 007 ARB HCTZ达标率优于其它联合治疗 53个临床中心 超过170 000患者的荟萃分析结果显示 ARB HCTZ达标率优于其它2药联合治疗 14 RobertPetrella etal ClinicalTherapeutics2011 33 9 1190 1203 血压达标定义为 140 90mmHg 氯沙坦钾 氢氯噻嗪治疗第一周即可降低SBP16mmHg CritchleyJAJH etal CurrentTherapeuticResearch1996 57 392 407 n 216基线血压 163 1 102 0mmH