感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏)ppt课件

感染性休克早期目标治疗 兰州军区总医院急救中心 重症医学科李新宇 肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天 加重伴呼吸困难的2天 肛周脓肿 严重脓毒症 感染性休克 MODS 呼吸 循环 凝血 肝 肾 Isacomplexcondition oftenlifethreateningAffects750 000patientsintheUSAccountsfor215 000deathsCosts 16billion yearMortality40 60 流行病学 Sepsis SIRSw presumedorconfirmedinfection SevereSepsis Sepsiswith 1signoforganfailure RefractoryHypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis SEPTICSHOCK 16 5 25 4 69 1 PRIMARYSOURCES PneumoniaUrinaryAbdomenorSurgicalwound 脓毒症及内毒素血症 全身血管扩张及急性肾功能不全 液体摄入过多 肺水肿 组织缺氧 机械通气 感染 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍 组织间液增多 死亡率80 90 白蛋白渗出增多 静水压改变 感染性休克的血液动力学特征 属于分布性休克分布性休克中最常见的类型血管收缩舒张功能异常导致的休克血管容积明显增加 血容量分布到异常部位 临床分型低前负荷型正常前负荷型取决于前负荷状态 与致病菌种类无关 发病机制 发病机制 病理生理 体循环阻力降低NO和炎症介质的暴发释放血管扩张和通透性增加心输出量增加心肌收缩力下降 但早期 前负荷充足的前提下 CO代偿性增加心功能抑制往往被掩盖 临床容易忽略休克后期心肌抑制明显部分患者心脏顺应性降低 CO明显降低组织灌注障碍和组织缺氧 诊断 临床诊断有明确的感染灶有全身炎症反应存在SBP 90mmHg 或较基础值下降40mmHg 经积极液体复苏后 20 40ml kg 后血压无反应 或需血管活性药维持伴有器官低灌注 如尿量 30ml kg或有急性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长 诊断 血流动力学诊断体循环阻力下降心输出量正常或增高肺动脉压力升高有创血流动力学监测有时很重要合并心功能衰竭感染性休克肺动脉漂浮导管或PiCCO导管 诊断 病原学诊断明确感染部位重症肺炎是常见原因中枢神经系统感染腹腔 盆腔及尿路感染皮肤软组织感染感染原培养革兰染色 实验室检查与监测 常规化验血气 乳酸监测很重要心电图 胸片静脉通路有创监测 治疗 SSC2008指南 6小时复苏集束化治疗 确诊严重感染立即开始并在6小时内必须完成血乳酸测定留取病原学标本急诊3小时 ICU1小时内开始广谱抗生素治疗立即液体复苏 EGDT 血管活性药使用感染原控制 早期目标指导的液体复苏治疗 EGDT TARGET 里程碑式的研究 EarlyGoal directedTherapy EGDT EGDT EGDT EGDT SevereSepsis WhentoBeginEGDT EGDT明显降低SevereSepsis SepticShock的死亡率 但死亡率仍很高 EGDT中的许多问题尚不十分清楚 EGDT中的许多环节尚有改进的余地 RefinementsofEGDT RefinementsofEGDT AssessmentofVolumeStatus FluidTitrationtoMAP VasopressorTitrationtoMAP 强心 缩血管高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素 容量复苏无法使血压达到目标值时 推荐首选缩血管药而不是正性肌力药 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺 儿茶酚胺类药物个体差异明显 强烈建议滴定式调整 现目标血压 MAP 65mmHg 似乎偏低 但具体多少尚不得而知 Cohort回顾性研究 死亡患者MAP 67mmHg 生存者MAP 76mmHg另一研究 不同目标血压 65mmHgvs85mmHg 灌注指标改善 但无其它益处 VasopressorTitrationtoMAP 重视缩血管药在容量不足患者中产生的 面具效应 失血性休克犬 失血量35ml kg 不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素 PPV 28 12 MAP 83mmHg 153mmHgCO 1 98l min 3 08l minpH 7 29 7 24碳酸氢盐 18 0 15 8本来能从容量补充中受益的患者 可能因为缩血管药的应用 而使组织灌注恶化 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助 VasopressorTitrationtoMAP TheGoal TissuePerfusion 24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素200 300mg day氢化可的松q6h 7day强化胰岛素治疗8mmol L重症患者活化蛋白C的使用机械通气患者限制平台压 30cmH2O小潮气量 最佳PEEP 适时RM 24小时管理集束化治疗 其它支持治疗镇静 控温内环境稳定肾功能支持CBP营养支持免疫调理及其它治疗过度炎症反应与免疫功能低下同时存在 OtherIssues 病历1 阿某 女 21岁 因 脐周阵发性疼痛 腹胀 恶心 呕吐 来我院急诊 2天前有受凉病史及上感症状 1天前有不洁食物饮食史 既往痛经史 入院时Temp 37oCRR40 minHR130beatsperminuteBP70 40mmHgSpO295 6L min 血气分析 PH6 96 PCO211mmHg PO2114mmHg HCO3 3mmol L BE测不出血常规 WBC34 47 109 L RBC5 2 1012 L PLT415 109 L N 86 3 肾功能 Cr197 mol L BUN12 5mmol L肝功能 谷丙48U L 谷草 49u L离子 钾6 7mmol L乳酸 妇科B超 盆腔积液腹腔B超 肝胆胰脾未见异常腹部平片 胸部平片 未见异常急诊诊断 脓毒症脓毒性休克 急诊诊断 5 NaHCO3静滴 100ml 初始补液 1000ml晶体 抗感染 哌拉西林舒巴坦钠 转入ICU 急诊初始治疗 转入ICUTemp 37 6 RR21 minHR147beatsperminuteBP101 49mmHgOU减少查体 意识清 精神差 四肢末梢冰凉 脐周及下腹部轻度压痛 无肌卫 反跳痛 肠鸣音活跃血气 PH7 18 PCO218mmHg PO2168mmHg HCO3 6 7mmol L BE 19 7mmol L SaO2 99 乳酸 7 7mmol L 普外科会诊妇产科会诊 转入诊断 病史全身炎症反应危险因素感染因素 诊断分析 脓毒性休克严重脓毒症多脏器功能障碍 转入诊断 1 液体复苏 恢复组织灌注 维持正常氧供需平衡 2 加强抗感染 经验治疗 广谱用药 1小时内3 纠正凝血 输血浆 4 加强各脏器功能保护 清除炎症介质 支持并保护脏器功能 5 寻找感染源 血 便 使用抗生素之前 转入治疗 液体复苏输入液量7855ml晶体液3600ml胶体液1000ml血浆400ml浓缩红细胞400ml排出液量3745ml 血气 乳酸变化趋势表 血气 乳酸变化趋势表 血气 乳酸变化趋势表 血气 乳酸变化趋势表 血气 乳酸变化趋势表 体温变化表 03 07 2010 03 07 2010 03 08 2010 感染源 粪便常规 潜血 白细胞1 2 HP血培养 便培养 感染源 盆腔感染 病例2 女性 32岁主诉 畏寒 四肢发抖伴气短30分钟病史 上感发热3天 过劳 声嘶 纳差 自服感冒药 既往史 个人史 家族史无特殊 07年12月23日0时10分就诊 背入抢救室 首次生命体征 T 38 3 P98次 分 R28次 分 BP150 75mmHg查体 神志 清 谵妄心 肺 腹 神经系统 四肢颤抖查体不配合 0 10 1 00发生的事情医生 问病史 查体 开检查单 上级医生及神内 心内会诊 搞不清楚什么问题 诊断 药物过敏 癔病 非那根 地米 安定 硝甘 平衡盐护士 氧疗 监护 建静脉通道 标本送检 血尿常规 生化 做ECG 窦速 再没测体温 病人 HR 98 170次 分 R 28 30次 分 BP 135 155 70 75mmHg家属 越来越急躁 1 00 4 30发生的事情病人 生命体征T41 5 HR180 130次 分 R28 32次 分 BP150 75 60 20 120 80mmHg神志谵妄 昏迷瞳孔 正常 固定 光反射消失其它大量出汗 3000ml h 粘膜干燥肢端厥冷 0点30分检验结果 0点30分检验结果 0点30分检验结果 0点30分ECG结果 1 00 4 30发生的事情医护人员 抗休克补液4000ml血管活性药降温物理降温药物降温 冰盐水 扑热息痛灌肠保护器官功能抗介质损伤乌司他丁依达拉奉活血化瘀血必净 2点检验结果 2点检验结果 2点检验结果 乳酸监测结果2 006 7mmol L3 009 1mmol L4 008 1mmol L9 003 7mmol L 4 30 11 30发生的事情病人 休克逐渐纠正HR110次 分 BP60 20 120 80mmHg肢端温暖神志昏迷 清醒瞳孔 光反射恢复正常体温得到控制T37 5 但是呼吸越来越快缺氧越来越严重 6点检验结果 6点检验结果 6点