心力衰竭ppt课件

心力衰竭 Heartfailure HF 海南医学院附属医院心内科 何喜民主治医师讲师 CompanyLogo 2 心力衰竭heartfailure定义 心力衰竭是由于各种心脏疾病 造成心脏收缩或舒张功能减退或心脏负荷加重 导致心脏射血能力下降 器官组织灌注不足 同时出现肺循环或体循环淤血 而引起的一组临床综合征 它以呼吸困难 运动耐量受限 液体潴留导致 肺充血和肢体水肿为主要临床表现 CompanyLogo 3 心室功能的决定因素 每搏输出量 前负荷 收缩性 心输出量 心率 后负荷 临床演变的各阶段 正常 无症状性左心室功能不全 代偿性充血性心力衰竭 失代偿性充血性心力衰竭 无症状正常运动能力正常左室功能 无症状正常运动能力异常左室功能 无症状运动能力异常左室功能 有症状运动能力异常左室功能 顽固性充血性心力衰竭 治疗未能控制状 ChronicCongestiveHeartFailure CompanyLogo 5 心功能不全和心衰心功能不全 cardiacdysfunction 包含无症状和有症状两个阶段 经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常 但未出现临床症状的阶段 无症状心力衰竭是有症状心功能不全 心力衰竭 Heartfailure 亦称充血性心力衰竭 Congestiveheartfailure CompanyLogo 6 病因 一 基本病因 原发性心肌损害 缺血 炎症 心肌病 代谢等 心脏负荷过重 前负荷和 或后负荷 前负荷 容量负荷 过重 心瓣膜关闭不全 分流性先天性心血管病 其它如严重贫血 甲亢等 后负荷 压力负荷 过重 高血压 肺动脉高压 主 肺动脉瓣狭窄等 CompanyLogo 7 病因 常见诱因 感染 呼吸道感染最常见 最重要心律失常 心房颤动最常见 最重要过度劳累 精神紧张妊娠和分娩贫血与出血其他 如输液过多过快 血容量增加 治疗不当 如停用洋地黄 电解质紊乱 酸碱失衡 CompanyLogo 8 按起病及发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭 心力衰竭分型 CompanyLogo 9 分型 按心力衰竭发病的部位左心衰竭 肺循环淤血 右心衰竭 体循环淤血 全心衰竭 CompanyLogo 10 分型 按心力衰竭发病机制收缩性心衰舒张性心衰 CompanyLogo 11 分型 按病情严重程度轻度心衰中度心衰重度心衰 CompanyLogo 12 心力衰竭的临床分类 NYHA分级 主要适用于慢性心力衰竭 级 动也不喘 级 不动不喘 级 动则气喘 级 不动也喘 CompanyLogo 13 慢性心力衰竭 所有不同病因器质性心脏病的主要并发症病人住院和死亡的主要原因之一心力衰竭的发病率逐年增加 CompanyLogo 14 慢性心力衰竭的临床表现 根据发展过程分为四个阶段 A 有发展为心衰的高危因素 但无结构性心脏病和心衰的症状体征B 有结构性心脏病 但无心衰的症状体征C 有结构性心脏病 有心衰的症状体征D 有严重结构性心脏病 顽固性心衰 需特殊治疗 CompanyLogo 15 慢性心力衰竭的临床表现 左心衰竭 肺淤血及心排血量降低 症状 呼吸困难是最常见的症状劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 CompanyLogo 16 端坐呼吸原因机制 肺淤血减轻 膈肌下移 胸腔容积增大 增加肺活量 端坐时下肢静脉压 水肿液吸收 肺淤血 夜间阵发性呼吸困难原因机制 端坐呼吸机制 入睡后 迷走神经兴奋 支气管收缩 气道阻力增大 入睡后 CNS抑制 反射敏感性下降肺水肿原因机制 毛细血管压升高 毛细血管通透性增大 CompanyLogo 17 慢性心力衰竭的临床表现 咳嗽 咳痰和咯血体力下降 乏力 疲倦 头晕 心慌泌尿系统症状 少尿 肾功能损害 CompanyLogo 18 慢性心力衰竭的临床表现 左心衰竭 体征一般体征心脏体征 左心室增大 舒张期奔马律 P2亢进肺部体征 肺部湿性啰音 CompanyLogo 19 慢性心力衰竭的临床表现 右心衰竭 体循环淤血 症状消化道症状肾脏症状肝区疼痛呼吸困难 CompanyLogo 20 慢性心力衰竭的临床表现 右心衰竭 体征心脏表现右心扩大 三尖瓣反流颈静脉充盈 肝颈静脉回流征肝脏肿大和压痛 黄疸 肝功能受损水肿 下垂部位 对称性 晨轻晚重胸水和腹水其他 发绀 心包积液 CompanyLogo 21 CompanyLogo 22 慢性心力衰竭的临床表现 全心衰竭 兼具有左右心衰竭表现 左心衰竭常引起右心衰竭肺动脉高压室间隔异常搏动右心衰竭一般不至于导致左心衰竭 CompanyLogo 23 实验室检查 一 X线检查心影大小及外形肺淤血的有无及其程度 CompanyLogo 24 实验室检查 肺门血管影增强上肺血管影增多右下肺动脉增宽肺野模糊肺门呈蝴蝶状KerleyB线 CompanyLogo 25 心脏和大血管正常X线改变 后前位 升主动脉及上腔静脉 右心房 下腔静脉 主动脉弓 肺动脉段 左心室 CompanyLogo 26 心脏大血管基本病变 左心室增大 CompanyLogo 27 心脏大血管基本病变 肺充血 CompanyLogo 28 肺淤血 上肺静脉扩张 KerleyB线 心脏大血管基本病变 肺瘀血 CompanyLogo 29 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心脏大血管基本病变 心力衰竭 CompanyLogo 30 实验室检查 四 超声心动图各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况估计心脏功能收缩功能 正常EF值 50 运动时至少增加5 舒张功能 正常人E A值不应 1 2 CompanyLogo 31 实验室检查 五 有创性血流动力学检查 心脏指数 CI 肺毛细血管契嵌压 PCWP CompanyLogo 32 诊断及鉴别诊断 诊断 病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病左室 左房扩大频发室性早搏心功能 级 CompanyLogo 33 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断支气管哮喘心包积液或缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿 CompanyLogo 34 心力衰竭的治疗 目的 缓解心力衰竭症状 提高运动耐量 改善生活质量防止心肌损害进展延长寿命 CompanyLogo 35 心力衰竭的治疗 治疗原则 采取长期的综合性治疗措施个体化 CompanyLogo 36 心力衰竭的治疗 病因治疗一般治疗药物治疗非药物治疗 CompanyLogo 37 心力衰竭的治疗 病因治疗基本病因的治疗消除诱因改善生活方式 CompanyLogo 38 心力衰竭的治疗 一般治疗 适当休息 限制体力活动控制钠盐摄入 CompanyLogo 39 心力衰竭的治疗 药物治疗 短期目标长期目标 CompanyLogo 40 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 41 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 42 心力衰竭的治疗利尿剂 抑制肾小管对水钠的重吸收 减轻心脏前负荷迅速改善心衰症状根据心衰程度决定用法用量间断用药注意不良反应 CompanyLogo 43 皮质 髓质 噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl Na主动交换 潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收 襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl Na K的交换 髓襻 集合管 利尿剂的作用 CompanyLogo 44 心力衰竭的治疗 分为 噻嗪类利尿剂 以双克为代表袢利尿剂 以速尿为代表保钾利尿剂 以安体舒通为代表 CompanyLogo 45 心力衰竭的治疗 不良反应 电解质紊乱 长期使用时最容易出现神经内分泌激活低血压高尿酸血症 CompanyLogo 46 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 47 心力衰竭的治疗 通过直接或间接作用机制扩张外周血管 改善心室功能适用于慢性心力衰竭伴有高血压 心瓣膜返流 肺淤血明显和肺动脉高压以及急性心力衰竭的抢救不能明显改善病人的预后 CompanyLogo 48 心力衰竭的治疗 分类 硝酸酯类 扩张静脉为主酚妥拉明 扩张动脉为主硝普钠 扩张动静脉 CompanyLogo 49 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 50 心力衰竭的治疗 包括下列三类 洋地黄类 受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂 CompanyLogo 51 心力衰竭的治疗 洋地黄 抑制Na K ATP泵其他作用抑制神经内分泌的过度激活 降低A NE ALD等提高迷走神经张力 恢复自主神经系统活性改善或恢复压力感受器介导的抑制中枢交感神经紧张性调节机制 CompanyLogo 52 K K Na Na Na Ca Ca Na KATP酶 Na Ca交换 肌丝 地高辛 收缩性 CompanyLogo 53 心力衰竭的治疗 洋地黄 适应证 中重度收缩性心力衰竭 尤伴心脏扩大及快心室率室上性心律失常者 CompanyLogo 54 心力衰竭的治疗 洋地黄 禁忌证 急性心肌梗死早期肥厚型梗阻性心肌病单纯二狭限制型心肌病肺心病高度房室传导阻滞 CompanyLogo 55 心力衰竭的治疗 洋地黄 使用方法静脉制剂西地兰口服制剂 维持量法 负荷量法 CompanyLogo 56 心力衰竭的治疗 洋地黄中毒 诱因表现处理 停药 补钾 利多卡因或苯妥英钠禁忌电复律 CompanyLogo 57 心力衰竭的治疗 受体激动剂 多巴胺多巴酚丁胺 CompanyLogo 58 心力衰竭的治疗 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农米力农仅用于短期改善症状 长期增加死亡率 CompanyLogo 59 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 60 心力衰竭的治疗 同时抑制RAS和SAS系统增加激肽活性改善临床症状逆转左室肥厚 改善心室重构提高心衰生存率是治疗心衰的基石 CompanyLogo 61 血管收缩 血管扩张 Kininogen Kallikrein 灭活片段 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 KininaseII 抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 前列腺素 tPA 血管紧张素II 缓激肽 ACEI的作用机理 A C E CompanyLogo 62 心力衰竭的治疗 适应征 所有心衰者 除有禁忌症或不能耐受 均应使用ACEI 可与利尿剂 洋地黄 受体阻滞剂联合使用长期使用才能降低死亡率大剂量较小剂量对血流动力学 神经内分泌 症状和预后产生更大作用 CompanyLogo 63 心力衰竭的治疗 不良反应 低血压肾功能恶化高血钾咳嗽血管性水肿妊娠妇女禁忌 CompanyLogo 64 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 65 心力衰竭的治疗 改善心衰病人的症状减少心衰的住院率延缓心衰的进展降低死亡率 受体阻滞剂 CompanyLogo 66 心力衰竭的治疗 作用机理 减轻儿茶酚胺的毒性作用 使 受体上调减少心肌细胞钙内流 减少心肌耗氧减慢心率和控制心律失常防治心肌重构 受体阻滞剂 CompanyLogo 67 心力衰竭的治疗 充分使用ACEI 利尿剂 洋地黄 保持 干重 小剂量开始缓慢加量 达到最大耐受量或目标剂量长期使用才能达到最佳效果清醒静息下心率 50Bpm心功能 均需应用 受体阻滞剂 CompanyLogo 68 心力衰竭的治疗 常用药物 美托洛尔 倍他洛克 比索洛尔 康忻 卡维地洛 达利全 受体阻滞剂 CompanyLogo 69 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 70 醛固酮 Na 潴留H2O潴留K 排出Mg2 排出 胶原堆积纤维化 心肌 血管 螺旋内酯 水肿 心律失常 醛固酮受体的竞争性拮抗剂 心肌 动脉壁 肾脏 醛固酮抑制剂 CompanyLogo 71 心力衰竭的治疗 药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 其他血管扩张剂 CompanyLogo 72 血管紧张素II的作用 肾素 血管紧张素原 血管紧张素I血管紧张素II ACE 其它途径 血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1受体拮抗剂 受体 CompanyLogo 73 小结 根据近10余年来的大规模临床试验可为心衰的治疗提供重要供据 可作出如下结论 所有左心室收缩功能不全患者无论有无心衰症状均应给予ACE抑制剂 大多数或所有心衰患者利尿剂仍然是治疗心衰的重要基石 CompanyLogo 74 小结 因收缩功能不全引起的心衰患者可以安全使用地高辛 能减轻症状并减少住院 地高辛是ACE抑制剂和利尿剂的合适辅助药物肼屈嗪和消心痛联合用药还不如选用ACE抑制剂有效 硝酸盐可与ACE抑制剂合用 CompanyLogo 75 小结 非洋地黄正性肌力药物长期治疗可持续增加心衰患者的死亡率 可加重症状 除难治性心衰可作为短暂治疗外均属不宜 阻滞剂已成为治疗心衰的另一种重要药物 与ACE抑制剂一起可使心衰患者的存活率增加 使用 阻滞剂时应该用递增量的方式逐渐增加剂量 CompanyLogo 76 心力衰竭的治疗 非药物治疗 手术治疗心脏再同步化治疗 CardiacResynchronizationTherapy CRT 植入式心脏复律除颤器 Implantablecardioverterdefibrillation ICD 心室辅助装置心脏移植干细胞移植 CompanyLogo 77 CompanyLogo 78 总结 NYHAI级 控制危险因素 ACE抑制剂NYHAII级 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 可以使