（ppt）心脏性猝死的一级预防课件

心脏性猝死的一级预防 哈尔滨医科大学附属二院心内科张烁 心脏性猝死的预防 二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防 亡羊补牢 未雨绸缪 一级预防对未发生过心脏骤停的 但有高危人群实施预防 直击猝死 残酷的事实 2003年6月27日 在联合会杯的比赛中 喀麦隆国脚维维安 福猝死赛场 震惊了整个足球界 最后经严格的尸检证实为心脏性猝死 54岁的爱立信 中国 有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚 由于心脏病突发在京猝死 直击猝死 残酷的事实 全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆 坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中 最终死因为心脏病突发 享年60岁 直击猝死 残酷的事实 直击猝死 残酷的事实 2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死 最终死因为心脏病突发所致 直击猝死 残酷的事实 直击猝死 残酷的事实 他们的猝然离世为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 现代SCD的定义 1 临床上有心脏骤停的证据 2 从突发症状到死亡的时间在1小时之内或 3 不明原因的死亡 之前24小时内病人情况良好注意 SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 KimSG StandardizedreportingofICDpatientoutcome thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference February9 10 1993 PACE1993 16 1358 1362 SCA的发病情况 美国 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 2AmericanCancerSociety Inc SurveillanceResearch CancerFactsandFigures2001 32002HeartandStrokeStatisticalUpdate AmericanHeartAssociation 4ZhengZ Circulation 2001 104 2158 2163 AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCA4 在美国 每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和 450 000 167 366 157 400 40 600 42 156 在美国所有心脏原因引起的死亡中 SCA大约占63 在发达国家中 SCA是最常见的死亡原因之一大多数SCA发生在临床确诊的心脏病患者中 特别是心梗后和心衰的患者 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2002 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 1997 742 779 3Circulation 2001 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol1997 30 1500 1505 SCA的统计情况 中国人口基数大 每年SCA的发病人数超过100万 SCA的病因 80 冠心病 15 心肌病 5 其他 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses 冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因 SCA的原因 AlbertCM Circulation 2003 107 2096 2101 12 其他心脏原因 88 心律失常 BAdaptedfromBayesdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 ay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 SCA的心律失常类型 心动过缓17 原发性VF8 尖端扭转室速13 单形性VT62 SCA已成为非常严重的公众健康问题 一旦发生 存活率非常低 1 SCA死亡的主要原因是室性心律失常 结论 40 SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180 SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5 2 3 美国 SCA存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善 可早期给予除颤治疗的地区 SCA的存活率仍很低 因为大多数SCA发生时无旁人在场 或即便被发现 也很难在6 8分钟内给予有效的治疗 1SwagemakersV JAmCardiol 1997 30 1500 1505 2GinsburgW AmJEmerMed 1998 16 315 319 3CobbLA Circulation 1992 85 I98 102 SCA的存活 早期除颤 SCA唯一有效的治疗是电击 自动体外除颤器 AED 或 植入式心脏转复除颤器 ICD 时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降10 ICD是什么 ICD是植入型心律转复除颤器的简称植入上胸部的小型自动除颤器 随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后 即刻发放治疗 使心律恢复正常 ICD的植入过程 首先经静脉送入一根或多根电极导线 使其头端植入心脏内膜 并将电极导线的尾端与ICD连接 然后进行除颤阈值测试 最后ICD埋置于上胸部皮下个手术过程约需1 2小时 ICD是如何工作的 心脏突发室性心动过速或室颤 ICD快速识别并发放治疗 心脏恢复正常节律 通过电极导线 通过电极导线 整个过程一般仅需10秒左右 心室颤动 ICD发放电击治疗 心脏恢复正常节律 直击猝死 残酷的事实 2006年12月20日 72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝 如果能早期诊断他为SCA高危患者 结局会是什么呢 发现SCA的高危患者 给予有效预防措施 SCA干预的首要环节 SCA高危因素1 2 左室射血分数 LVEF 低下冠心病 CAD 心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰 缺血性 非缺血性 遗传异常 HCM LQTS Brugada综合征 1PrioriSG etal TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology EuropeanHeartJournal 2001 22 1374 1450 2MaronBJ etal Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy NEnglJMed 2004 342 363 373 SCA的高危因素 一 左室射血分数 LVEF 低下 左室射血分数 LVEF 已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 LVEF 30 的患者发生SCA的危险性极高 LVEF与SCA 诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6 9倍1 猝死 全因死亡 CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡 在Framingham心脏研究39年的随访中 无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡 2 1KannelWB WilsonPWF D AgostinoRB CobbJ Suddencoronarydeathinwomen AmHeartJ1998Aug 136 205 212 1Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF SCAVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 LVEF与SCA的相关性1 SCA危险性增加了6 倍 1YapY DuongT BlendM etal Heart 2000 83 85 不同LVEF的死亡危险性1 SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI 2Trial 左心室功能正常的患者 MaggioniAP Circulation 1993 87 312 322 10PVBs h 0 86 A 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival plog rank0 002 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival B plog rank0 0001 0 86 NoPVBs 1 10PVBs h 左心室功能不全的患者 0 4 0 3 0 2 0 1 0 Mortality 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monthsoffollow up Amiodarone ICDTherapy Placebo HR97 5 ClP ValueAmiodaronevs Placebo1 060 86 1 300 529ICDTherapyvs Placebo0 770 62 0 960 007 SCD HeFTNYHAII或III 缺血或非缺血 LVEF 35 冠心病 心梗后 SCA的高危因素 二 发生心肌梗死后 坏死的心肌形成瘢痕 可引发室性心动过速或心室颤动 导致心脏骤停 CAD Post MI与SCA 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 2LombardiG GallagherJ GennisP Outcomeofout ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity JAMA 1994 271 678 683 3BiggerJT FleissJL KleigerRetal Therelationshipsamongventriculararrhythmias leftventriculardysfunction andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction Circulation 1984 69 250 258 Post MI占所有SCA病因的50 75 1 2 3 这些患者的SCA发生率比正常人高出4 6倍1 2 3 CAD Post MI与SCA 心梗后死亡率与时间的关系在 受体阻滞剂时代 心梗后SCD的发生率1 700位心梗后患者 其中约95 出院后2年内长期服用 受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期 大部分发生在心梗18个月以后 1HuikuriHV JAmCollCardiol 2003 42 652 658 TotalMortality CardiacMortality Non SCD SCD CumulativeEvents 18 15 12 9 6 3 18 15 12 9 6 3 20 40 60 20 40 60 Follow Up months Follow Up months n 300 n 283 n 284 n 292 HazardRatio 98 p 0 92 0 52 p 0 07 0 50 p 0 02 0 62 p 0 09 1Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 MADIT II试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1 TimefromMI MortalityforEachTimePeriod 在心梗后的15年时间里 ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著 MADIT II 结果肯定和证实了其他有关高风险心梗后患者临床试验的结果 MADIT MUSTT LV功能不全的心梗后患者是SCA高危人群 应用ICD预防性治疗能挽救生命 Post MI伴LVEF低下 SCA的高危因素 三 MADIT IIMI 4周 LVEF 30 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 除颤器组 传统组 P 0 007 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存率 0 1 2 3 4 Year No AtRisk除颤器组742502 0 91 274 0 94 110 0 78 9传统组490329 0 90 170 0 78 65 0 69 3 传统治疗组2年死亡率25 心肌梗死后LVEF 30 的患者发生心脏骤停的风险更高 MADIT II研究结果 心肌梗死幸存者 低EF 心脏骤停的高危人群 Post MI伴LVEF低下 SCA的高危因素 四 曾经发生过SCA或VT事件 心梗后48h内曾发生VT VF患者日后的死亡率1 GUSTO IIITrial 1Al KhatibSM Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction ResultsfromtheGUSTO IIItrial AmHeartJ 2003 145 515 521 Mortality 31 24 44 6 34 29 49 9 AVID试验中非ICD治疗组VT VF患者心律失常的死亡率 心律失常死亡 8 11 18 1PrattCM GreeneL AndersonJL etal CauseofdeathintheAVIDtrial CircJAmHeartAssoc 1998 98 supplI 1494 1495 SCA的高危因素 五 有SCA家族史 有SCA家族史 近期的研究表明 SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50 1 1FriedlanderY SiscovickDS WeinmannS etal Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest Circulation 1998 97 155 160 SCA的高危因素 六 扩张型心肌病伴心衰 心衰与SCD 1KannedWB WilsonPWF D AgostinoRB etal AmHeartJ 1998 136 205 Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示 心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1 Age adjustedAnnualRate 1000 Women Women Men Men SuddenDeath OverallMortality SCA危险性和心力衰竭的严重程度 1MERIT HFStudyGroup LANCET 1999 353 2001 2007 12 24 64 心力衰竭 其他 猝死 N 103 NYHAII 26 15 59 心力衰竭 其他 猝死 N 103 NYHAIII 56 11 33 心力衰竭 其他 猝死 N 27 NYHAIV 死亡类型1 Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA NYHAII III级的患者的主要死因为SCA 而NYHAIV级的患者大多死于心衰 尽管给予理想的药物治疗 心衰患者的猝死率仍非常高1 2 3 4 1MERIT HFStudyGroup EffectofmetroprololCR XLinchronicheartfailure Lancet 1999 353 2001 2007 2CIBISInvestigationsandCommittees ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII CIBIS II Lancet 1999 353 9 13 3PackerM BristowMR CohnJN etal Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure U S CarvedilolHeartFailureStudyGroup NEnglJMed 1996 334 1349 1355 4TheRALEInvestigators Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure theRandomizedAldactoneEvaluationStudy RALES AmJCardiol 1997 78 902 SCA的高危因素 七 遗传异常 HCM 肥厚型心肌病 HCM是年轻人猝死最常见的死因SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险 1SpiritoP NEnglJMed 1997 336 775 785 2MaronBJ NEnglJMed 2000 342 365 373 遗传异常 左室壁厚度与猝死的关系1 1SpiritoP NEnglJMed 2000 342 1778 1785 左室壁厚度最大值 mm 猝死发生率 每1 000人 年 0 2 6 7 4 11 0 18 2 遗传异常 LQTS 长QT综合征 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用 受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险 这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍 39 的LQTS患者有家族史 1MossAJ JAMA 2003 289 2041 2044 2PrioriSG NEnglJMed 2003 348 1866 1874 服用 受体阻滞剂的LQTS患者与死亡的相关性1 1MossAJ Circulation 2000 101 616 623 YearsonBeta Blockers CumulativeProbability orCard