尿毒症脑病（1） ppt课件

尿毒症性脑病 六安市中医院肾病二科金莉 尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害 患者出现尿毒症性脑病时 早期表现为疲劳 乏力 头痛 头晕 理解力和记忆力减退等 进一步发展出现烦躁不安 肌肉颤动 幻觉等 严重者还会出现嗜睡 昏迷 一 定义二 发病机理三 临床表现四 诊断五 影响因素六 尿毒症性脑病观察护理七 治疗方法 一 定义 尿毒症患者出现神经 精神等中枢神经系统方面的异常 称为尿毒症脑病 也称为肾性脑病 是尿毒症患者常见的并发症之一 严重影响患者的存活和生活质量 肾功能衰竭 特别是急性起病或快速进展时 可引起脑病 表现为疲劳 乏力 头痛 头晕等 进一步发展出现烦躁不安 肌肉颤动 幻觉等 严重者还会出现嗜睡 昏迷 局灶性或全面性癫痫发作 尿毒症性脑病是尿毒症时最常见的一组神经系统症状 属于代谢性的范畴 不仅见于慢性肾功能衰竭 也见于急性肾功能衰竭 二 发病机理 尿毒症性脑病的发病机理至今尚未明了 可能是 1 由于尿毒症时 血中毒素积聚 脑血液循环障碍 水 电解质 酸碱平衡紊乱 使脑内三磷酸腺苷酶活性降低 脑对三磷酸腺苷的利用能力障碍 脑的代谢率也相应降低 突触的传递受到干扰 神经元间的相互作用减弱 脑功能减退 2 尿毒症患者透析出来的透析液 能抑制多种脑酶 考虑在尿毒症时必然有多种脑酶的代谢紊乱 3 甲状旁腺激素在尿毒症脑病发病中的重要性 甲状旁腺激素对中枢神经系统有直接影响 可能与PTH增多导致脑内Ca2 增多有关 Ca2 与许多细胞酶系的功能有关 脑Ca2 增多可通过干扰脑内酶系而影响大脑功能 甲状旁腺激素本身也可能对中枢神经系统产生有害作用 4 低血钠症 低渗性脑水肿造成严重的神经系统损害 血钠低于120mmol L 血浆渗透压低于240mOsm时可出现精神 神经症状 三 临床表现 1 脑衰弱状态 对周围环境的注意及知觉障碍 是尿毒症脑病的最早及最可靠的指征 病人容易疲劳 注意力不集中 记忆力减退 尤以近事遗忘 智力衰退等较为常见 病情轻者需借助智力检查才能发现 故易误诊和漏诊 2 重症精神病症状 抑郁状态 病人可从脑衰弱状态转变为精神活动普遍抑制及迟钝 躁狂状态 可从欣快感 激越发展至情绪高昂 言语 动作增多 但较抑郁状态少见 谵妄 幻觉和妄想 在意识模糊时可出现谵妄 表情烦躁不安 喃喃呓语或兴奋激动 注意力 记忆力 定向力均不佳 思维不连贯 并可出现错觉和幻觉 人格解体和非现实感 妄想和类精神分裂症表现也可在尿毒症脑病病人中见到 计算力 判断力常有障碍 3 意识障碍尿毒症时意识障碍极为普遍 尤以尿毒症末期常见 其程度可自嗜睡至昏迷 一些患者可出现木僵 4 扑翼样震颤扑翼样震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标 但它非尿毒症脑病所特有 也可见于其他代谢性脑病 如肝昏迷等 病人一旦出现意识障碍 几乎都会出现这种体征 5 震颤细的或粗的震颤 尤以手及舌的意向性震颤 常在尿毒症脑病中见到 而且是诊断本病的敏感指标之一 常先于扑翼样震颤出现 6 肌阵挛多灶性肌痉挛也很常见 主要累及面部及肢体近端诸肌 表现为突然 急速 不规则 不对称的肌肉抽搐7 癫痫发作常为脑病的晚期表现 可为全身性大发作或局灶性发作 局灶性癫痫持续状态与颞叶癫痫也可见到 8 其他还可见到共济失调 肌肉震颤 手足搐搦等 9 脑电图 EEG 改变尿毒症脑病脑电图改变出现率高达80 100 其早期即有脑电图异常 不过并无特异性 主要为弥漫性慢波 丧失正常的 节律 有癫痫发作者可见棘波 高振幅突发性慢波的发生率为16 10 脑组织学改变多为非特异性 可能与原发病相关 多无脑水肿 神经变性常见 但部位不定 大脑皮质的颗粒层可见坏死灶 约10 脑内有小点状出血 仅2 见到局灶性胶质增生 11 病理形态变化为脑实质充血 水肿或点状出血 神经细胞变形 角质细胞增生 以大脑皮质及网状结构处较严重 12 脑脊液检查无特异性改变 13 影像血检查主要表现为脑萎缩 局部低密度灶及大脑髓质病变 四 诊断 慢性肾衰患者既往没有神经 精神病史 在肾功能不全期间出现上述症状时 基本可以诊断为尿毒症性脑病 尿毒症性脑病应与以下疾病鉴别 高血压脑病 透析治疗所致的失衡综合征 肝性脑病 其他系统性疾病所致神经系统损害 五 影响因素 尿毒症性脑病的发生可能与下列因素有关 1 毒性产物穿过血脑屏障进入中枢神经系统 可直接损伤脑细胞 使其发生代谢障碍 2 脑细胞膜通透性增高 引起脑水肿 3 高血压导致脑血管痉挛 加重脑缺血 缺氧 4 电解质和酸碱平衡紊乱也可引起神经系统功能障碍 六 尿毒症性脑病观察护理 1 神志观察 尿毒症性脑病患者早期没有特别的表现 容易漏诊 因此要多加巡视 注意观察患者的精神 性格 行为的改变等异常表现 2 注意安全 防意外 尿毒症性脑病患者会有躁动不安 惊厥 抽搐等 有自伤或伤人的可能 因此 应专人守护 采取安全保护措施 如加床栏 必要时使用约束带或遵医嘱应用镇静剂 备好急救物品及药物 昏迷患者按昏迷病人护理 3 严密观察生命体征的变化 定时测量生命体征并做记录 发现异常及时处理 例如使用碳酸氢钠患者有可能出现低钙性抽搐等新的变化 4 及时准确采集血标本并送检 准确无误执行各项医嘱 准确记录24h出入液量 尤其是24h尿量 做好基础护理 预防并发症 要对患者加强皮肤及口腔护理 5 合理的饮食 根据患者病情给予优质低蛋白 低磷 高热量 高维生素饮食 6 心理护理及康复指导对待患者要热情诚恳 并耐心解答患者提出的问题 解除其顾虑 特别是对出院患者指导其饮食 不要盲目低盐戒盐 禁食代盐 七 治疗方法 1 透析治疗 充分的透析可以减少尿毒症性脑病的发生 2 肾移植治疗 可从根本上治疗尿毒症 3 纯中医治疗 也可缓解尿毒症脑病症状 4 支持治疗 纠正营养不良及其他一些可逆因素 如电解质紊乱 脱水 酸中毒 高血压等 可减少尿毒症性脑病的发生 5 减少药物损害的机会 6 对症处理 抽搐及癫痫发作时可给予镇静药物 有谵妄或兴奋躁动者 可静脉注射安定10 20mg 也可用副醛 氯丙嗪或奋乃静 癫痫发作者 在血压及心电监护下 以每分钟不超过50mg的速度静脉注射苯妥英钠1000mg或缓慢