心力衰竭患者心房颤动的治疗现状马长生课件幻灯

心力衰竭患者心房颤动的治疗现状 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 Framingham心脏研究 JAMA1994 271 840 844ArchInternMed2001 161 996 1002 AF HF 难兄难弟 初诊AF者 26 HF史 16 后来出现HF Circulation2003 107 2920 5 AF HF 难兄难弟 初诊HF者 24 AF史 17 后来出现AF HF患者AF发病率通常为10 30 AF为HF患者最常见的心律失常取决于心衰程度轻 中度HF 14 重度HF 20 27 AF HF 难兄难弟 AF HF 难兄难弟 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 Tae JoonCha etal Circulation 2004 110 1520 1526 AF HF 电生理机制 与单纯房颤的电生理机制有所不同 心衰房颤时 间质改变 细胞电重构 Tae JoonCha etal Circulation 2004 109 412 418 AF HF 电生理机制 正常 起搏 轻度纤维化 Circulation1999 100 87 95 心衰房颤时 间质改变 细胞电重构 AF HF 病理机制 心衰 纤维化明显 左房压增高牵张刺激 神经内分泌的激活 心房的电重构 结构重构 缝隙连接重构心肌纤维化 RASS 神经内分泌的激活 AF HF 病理机制 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 心室率增快心室充盈压升高室率不规则房室失同步心室间失同步 AF HF 临床问题 JAmCollCardiol2006 47 1997 2004 CHARM研究 HF AF 雪上加霜 FraminghamHeartStudy男性4 1 女性2 8 JAmCollCardiol 1997 29 1074V HeFTI未用华发林2 7 1068 V HeFTII使用华发林2 1 1188pts Bardy NEJM 2005 225 HF AF 雪上加霜 心衰增加卒中 Circulation 2006 114 700 752 心衰为卒中的中危因素 HF AF 雪上加霜 HartRG Stroke1999 30 1223 9 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 结构重构 电学重构 抗心律失常药物 心衰房颤时 HF AF 心律治疗 I类抗心律失常药物 负性肌力作用潜在致心律失常作用增加死亡率心功能减退着心衰 应予避免 HF AF 心律治疗 AmHeartJ2005 149 1106 11 索它洛尔 胺碘酮 RACE研究 轻中度HF节律控制 室率控制 HF AF 心律治疗 HF AF患者药物治疗 节律VS室率控制 RoyD NEnglJMed2008 2667 节律组21 患者转到室率组 原因 不能维持窦律室率组10 患者转到节律组 原因 心衰恶化 HF AF患者药物治疗 节律VS室率控制 RoyD NEnglJMed2008 2667 Bardy NEJM 2005 225 SCD HeFT研究 NYHAIII者 胺碘酮死亡率 HF AF 心律治疗 Afib16 Afib17 Afib14 决奈达隆增加心衰患者的死亡率 使用决奈达隆是最强的死亡预测因素 HR2 19 KoberL NEnglJMed2008 2678 决奈达隆预防AF和AFL患者CVD事件ATHENA研究 HohnloserSH NEnglJMed2009 668 ATHENA研究主要终点事件亚组分析 HohnloserSH NEnglJMed2009 668 主要终点事件 全因死亡和因CVD住院 ANDROMEDA研究中入选的是LVEF 35 的患者 患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重 ATHENA研究中心衰患者只占21 LVEF 35 的患者占3 9 亚组分析发现这类患者没有从决奈达隆治疗中获益 所以 决奈达隆不适用于心衰患者 会加重心衰并增加患者 LVEF 35 的死亡率 加重心衰的具体原因作者未给出 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 CRT有效起搏vs无效起搏 Cotigaetal Circulation2006 无效起搏 有效起搏 AmJCardiol2004 94 1506 9 ClassIII VI30ptsineachgroup HF AF CRT 30ptsVS30ptsNYHAIII IVCRT 入选标准LVEF120msNYHA IIf u4yrs消融 起搏 JAmCollCardiol2006 48 734 43 HF AF CRT JAmCollCardiol2006 48 734 43 HF AF 消融 起搏 HF AF患者CRT治疗 SRvsAFMeta Analysis 死亡率无差别 UpadhyayGA JAmCollCardiol2008 1239 HF AF患者CRT治疗 SRvsAFMeta Analysis LVEF AF组改善更好 UpadhyayGA JAmCollCardiol2008 1239 HF AF患者CRT治疗 SRvsAFMeta Analysis 6分钟步行距离和生活质量 SR组改善更好 UpadhyayGA JAmCollCardiol2008 1239 ACC AHA HRS2008器械治疗指南 SRI类推荐 AFIIa类推荐 理想药物治疗条件下 LVEF 35 QRS间期 120msNYHAIII或不必卧床的IV EpsteinAE J Am Coll Cardiol 2008 e1 HF AF流行病学HF AF病理生理学HF AF危害HF AF药物治疗HF AFCRTHF AF导管消融 LVEF Chen JACC 2004 1004 91例LVEF 40 Qol 心衰房颤导管消融治疗 Hsu NEJM 2004 2372 心功能明显改善 心衰房颤导管消融治疗 PABA CHF 症状性 药物治疗无效房颤 EF 0 4 NYHAII III N 81 PVI N 41 AVN消融 Bi V起搏 N 40 6Mo Looprecorder 生活质量量表 心脏超声 6分钟步行测试 NEJM2008 1778 心衰合并房颤导管消融随机对照研究 心脏超声 LVEF 6分钟步行测试 NEJM2008 1778 PABA CHF研究前瞻 多中心 随机临床试验 男性 69岁阵发性房颤10年 持续性房颤病史1年肥厚型心肌病史10年舒张性心功能不全 心功能III级重度三尖瓣返流 中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍 病例一 入院前半年内用药 地戈辛0 25mg d倍它乐克150mg d合心爽30mg3次 日 住院后用药 地戈辛0 25mg d倍它乐克300mg d合贝爽90mg3次 日 心室率难以控制 HR154bpmHR110bpm 术后稳定维持窦性心律 安贞医院房颤中心 男性 31岁活动时心悸 气短3个月夜间有阵发性呼吸困难 心功能III级诊断为 扩心病 房颤 心衰 病例二 LA54mm RA49mm LVEDD61mmLVEF50 二尖瓣中度返流 心脏超声检查 消融策略 CPVA CFAEs MAI TAI CS 术中电复律300J 360J 360J均失败 术后静点胺碘酮转律 心衰明显改善 3个月后 左房恢复为36mm 心衰症状改善 病例三 薛xx 65 m阵发房颤7年确诊扩张心肌病7年反复胸闷 心慌及呼吸困难全心大 LA60mm EF36 Amidarone无效 术前房颤心电图 CPVA TAI Roof CFAE MI CS 心衰房颤消融 满天星星 心衰房颤消融 电复律后 CRT治疗 CRT治疗 双室起搏 症状明显改善 房颤导管消融 安全 可行 JAmColl