造影剂aki的重视与预防ppt课件

1 造影剂相关性急性肾损伤 张金元上海解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所2012年8月 2 2009年文献报道 上海17家医院联合调查药物性肾损害的发病率ARF 1200例 中药物性肾损害占347例 28 9 药物性肾损害中55 7 为医院获得性 导致ARF的药物依次 抗生素 47 8 利尿剂 22 2 造影剂 13 3 车妙琳 严玉澄 张芸 等 中华医学杂志 2009 89 11 744 749 流行病学 3 McCullough等报道 在美国每年上百万接受放射性造影的患者中 约有15万人发生CIN 至少1 需要透析治疗 延长住院时间 增加了患者病死率 McCulloughPA CritCareClin 2005 21 2 261 280 Rihal等报道 回顾性研究 7 586患者 CIN发生率3 3 CINvs非CIN组住院死亡率 22 vs1 4 1年死亡率 12 1 vs3 7 5年死亡率 44 6 vs14 5 RihalCS etal Circulation2002 105 2259 2264 McCullough报道 1 826例行PCI治疗的患者 非CIN患者 住院死亡率1 1 CIN非透析患者 住院死亡率7 1 CIN透析患者 住院死亡率35 7 McCulloughPA WolynR RocherL etal AmJMed1997 103 368 375 5 Weisbord报道 27608例接受冠脉造影的患者造影后3天内死亡风险Scr上升25 50 死亡风险增加1 4倍Scr上升51 100 死亡风险增加2 7倍Scr上升 100 死亡风险增加3 6倍 WeisbordSD etal JASN 2006 17 2871 2877 Levy报道 16248例接受造影剂的患者并发CIN后住院死亡率明显增高 LevyEM etal JAMA1996 275 1489 1494 6 CI AKI的定义及诊断标准 应用造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能损害造影后48 72小时内较基础水平Scr升高 50 Scr升高 0 3mg dl 44 2 mol L CIN发病机制 肾脏血流动力学异常改变对肾小管上皮细胞的直接毒性肾小管内管型形成和阻塞活性氧介导的损伤 CIN发病机制 12 临床表现 造影后24 72h出现血清肌酐升高 3 5d达高峰 一过性蛋白尿 管型尿 酶尿 尿浓缩功能下降 7 10d尿量和血肌酐恢复至造影前水平 大多属亚临床型 预后相对较好 通常病人表现为非少尿型急性肾衰 不可逆性肾衰较少见 高危人群易发展为CRF 13 CI AKI的评估 2012KDIGO 对于需要血管内 静脉或动脉 使用碘造影剂的所有患者 应当评估CI AKI的风险 尤其对既往肾脏功能异常者对于CI AKI高危患者 应当考虑其他成像方法 主要是高危人群的评估 14 危险因素 普通人群CIN发病率较低 2 具有危险因素的人群CIN发病率明显升高 慢性肾脏病 eGFR 60ml min 1 73m2 合并糖尿病的患者CIN发病率达50 Rich报道 当危险因素从0上升至4个时CIN的发生率则从1 2 上升至100 RichMW CreceliusCA ArchInternMed1990 150 6 1237 1242 15 病人自身的危险因素肾功能不全糖尿病高龄 75 脱水 低血压 低心输出量充血性心衰 III IV 低白蛋白血症 35g l 其它肾毒素 肾移植 造影过程相关的危险因素短期多次接受造影剂 动脉注射造影剂大剂量造影剂 高渗离子型造影剂 危险因素 可纠正的危险因素 有争议的危险因素 16 Davidson的前瞻性研究 1144例心导管术 当Scr 1 2mg d1时发生CIN的风险显著增加 与Scr升高成正比 当Scr为2 0mg d1时 CIN发生率为20 而无危险因素者CIN发生率为3 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全是CIN的最重要的危险因素 DavidsonCJ HlatkyM MorrisKG etal AnnInternMed 1989Jan15 110 2 119 24 17 糖尿病 无肾损害的糖尿病患者CIN发生率与非糖尿病患者相近 糖尿病合并肾损害较单纯肾损害发生CIN的危险性增加 Nikolsky报道 1575例PCI术后的糖尿病患者 造影后CIN发病率在肾功能正常的糖尿病患者为15 合并CKD的糖尿病患者为27 高尿酸血症 Park等报道GFR 60ml min 1 73m2且伴有高尿酸血症患者PCI治疗后AKI发生率显著升高 ParkS etal CirculationJournal 2011 75 3 692 7 19 肾毒性药物 肾毒性药物可显著增加CIN的发生率 非甾体抗炎药 氨基糖苷类抗生素 顺铂等 Mehranetal JACC2004 44 1393 1399 不同危险评分的CIN患者的1年死亡率 21 预防措施 22 非药物预防措施 2012KDIGO 对于CI AKI高危患者 应当使用最小剂量造影剂 未分级 对于CI AKI高危患者 推荐使用等渗或低渗碘造影剂 1B 23 随机 双盲 前瞻 多中心研究观察碘克沙醇和碘海醇两组造影后0 3天内Scr上升峰值水平 AspelinPetal NEJM 2003 348 491 499 接受血管造影的患者 DM伴Scr1 5 3 5mg dl 等渗造影剂碘克沙醇 iodixanol N 64 低渗造影剂碘海醇 iohexol N 65 TheNEPHRICStudy 24 碘克沙醇和碘海醇两组造影后0 3天内Scr上升峰值水平 碘克沙醇和碘海醇两组造影后0 3天内Scr上升 0 5mg dl和 1mg dl的病人数 25 Joetal JACC2006 48 924 30 前瞻性 随机对照实验 N 300CCr 60ml min 碘克酸 ioxaglate N 149 碘克沙醇 iodixanol N 151 初级终点 CIN发生率SCr上升 25 or 0 5mg dl RECOVER研究 26 RECOVERTrial Joetal JACC2006 48 924 30 碘克沙醇和碘克酸两组造影后CIN发病率 27 有危险因素的患者 严格掌握使用造影剂的适应症 造影前纠正脱水等危险因素 Cigarroa等提出造影剂限制剂量公式 超过该限制量的人群中CIN发生率为21 6 29 未超过限制量的人群中仅为2 2 86 造影剂限制量 5m1 体重 kg 血肌酐 mg d1 其中5m1 体重 kg 不得超过300ml 28 目前公认有效的预防CIN的常规方法 造影前静脉补液可纠正亚临床脱水 造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿 降低造影剂在血液中的浓度 减少缩血管物质生成 减缓肾血管收缩 增加尿量减轻肾小管阻塞 水化治疗 29 Mueller等报道 1620例冠脉造影的患者 结果 等渗盐水组CIN发生率显著低于低渗组 0 7 vs2 尤其在女性 DM和大剂量造影剂者更显著 通用的补液方法 0 9 氯化钠溶液1ml kg h 在注射造影剂前后各静滴12h MuelleretalArchInternMed2002 30 减少氧自由基的生成 减轻肾小管损伤 近年来有几项研究比较了碳酸氢钠与等渗盐水的作用 尽管其对照组 等渗盐水组 CIN发生率的差异较大 9 9 34 5 但这几项结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好 其CIN发生率在1 7 4 5 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 碳酸氢钠可减少氧自由基的生成 减轻肾小管损伤 几项研究结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 32 MEENA研究 前瞻 随机 队列 单中心N 3532006 2007 NSN 147 碳酸氢钠N 156 Brar Set al i2 ACC2007 水化方案造影前1h 3mL kg造影过程中和造影后4h 1 5mL kg初级终点CIN定义 造影后4d内 Scr升高 25 或eGFR降低 25 结论两组无显著差异 Tamura等报道CKD患者在接受造影检查或PCI治疗前预防性静滴碳酸氢钠可有效降低CIN发生率 TamuraA etal AmJCardiol2009 104 921 925 34 N 乙酰半胱氨酸 NAC NAC为抗氧化剂 可抑制内皮细胞黏附因子和核因子 kb的活性 直接扩张肾内血管 减少氧自由基 减轻血管内皮损伤 目前对CIN的临床疗效尚有争议 APART研究 单中心 前瞻 随机对照 双盲研究患者Scr 1 4mg dl或Ccr 50ml minCIN定义 较基础值Scr上升 0 5mg dL或 25 NAC组 n 25 对照组 n 29 结果 发现NAC可减少CIN的发生率 RAPPID研究 80例接受心脏导管介入术的患者 术后静脉给予NAC150mg kg分为静脉NAC 水化组和单纯水化组 结果 NACvs对照组 CIN发生率为4 9 vs20 5 造影后96h对照组Scr上升8umol L 而NAC组则下降了7 1umol L 结论 静脉给予NAC降低RCIN高危患者患病风险 NAC联合碳酸氢钠治疗 RENO研究 前瞻性 随机 对照 单中心方法 111例行急诊PCI治疗的患者造影前至造影后12h内 A组 n 56 碳酸氢钠静滴B组 n 55 常规NS水化第2d开始两组均口服NAC结论 造影前予碳酸氢钠 NAC水化较传统的NS NAC更安全有效地预防CIN发生 Recio MA ChaparroM PradoB etal AmCollCardiol 2007 49 12 1283 1288 葡聚糖 具有抗氧化及免疫调节作用减轻肾脏缺血 再灌注损伤可预防CIN的发生 效果类似于NAC KocE etal ClinExpNephrol 2011 Apr26 非诺多泮 CONTRAST研究 Stone报道 大型随机对照实验分组 非诺多泮 水化组和单纯水化组 结果 对照组CIN发生率为30 1 而非诺多泮组为33 6 二者并无统计学差异 结论 未能证实非诺多泮较NAC预防CIN更优越 StoneGW McCulloughPA TumlinJA etal JAMA2003 290 2284 91 因此目前不建议应用非诺多泮作为预防措施 40 利尿剂 近年大规模研究未能证实甘露醇和呋塞米可预防CIN 有研究表明甘露醇和呋塞米可增加CIN的发生率 利尿剂可能造成循环血量不足 从而加重肾缺血 目前不主张使用 2012KDIGO指南CI AKI的药物预防措施 推荐CI AKI的高风险患者静脉使用等渗的氯化钠或碳酸氢钠注射液进行扩容不推荐CI AKI的高风险患者只通过口服液进行扩容 建议CI AKI的高风险患者口服N