病例分析ppt课件

姓名 李丕宝职称 副主任医师医院 山东省交通医院科室 重症医学科地址 山东省济南市无影山中路12号邮编 250031邮箱 lipibao88 电话病例标题 患者基本资料 性别 王海棠年龄 73岁身高 160cm体重 71kg入院时间 2014 07 07治疗所在科室 重症监护室 主诉与现病史 入院日期 2014 07 07主诉 突发腹痛4小时 现病史 患者4小时前进食后出现腹痛 为上腹部持续性胀痛 程度剧烈 有后腰背部放射痛 伴有恶心 呕吐1次 为胃内容物 无呕血 无畏寒 发热 无腹泻 家属急呼120入我院急诊科 急诊查体 BP170 50mmHg P44次 分 四肢湿冷 腹部膨隆 上腹部广泛压痛 急诊腹部CT提示 急性胰腺炎CT表现 胆总管支架置入术后 肝内外胆管扩张 积气 胆囊炎 心包积液 急查血淀粉酶 7000U L 急诊以 急性重症胰腺炎 收入重症监护室 既往史及个人史 既往史 甲状腺功能减低 病史30余年 长期口服优甲乐 1片半日一次口服 高血压病 病史10余年 血压最高150 80mmHg 具体药物及剂量不详 胆囊结石 病史5年 曾反复因腹痛于省中医院 当地诊所保守治疗 具体药物及剂量不详 2014年04月29日于我院行内镜治疗 明确十二指肠乳头癌 予以局部切除 胆道支架植入术 术后曾出现切除部位大出血 内镜下止血 个人史 生于山东济南市 无外地久居史 生活规律 无吸烟 饮酒史 无药物滥用史 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 无冶游史 月经及婚育史 月经4 6天 20 30天 19岁 50岁 月经周期规则 月经量中等 颜色正常 无血块 无痛经 23岁结婚 育有2子1女 子女及配偶体健 家族史 父母已故 具体病因及年龄不详 否认家族中有类似疾病及遗传倾向的疾病 药物食物过敏史 对 青霉素 链霉素及麻醉药物 具体药物不详 过敏 入院查体 T不升P41次 分R17次 分Bp115 78mmHg营养良好 体型正常 强迫侧卧位 表情痛苦 神志清楚 语言清晰 查体合作 全身皮肤粘膜略黄染 皮下无水肿 无肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结无肿大 巩膜无黄染 鼻无分泌物 出血 阻塞 鼻窦无压痛 口唇无发绀 颈部对称 软 颈动脉搏动正常 颈静脉无怒张 气管居中 肝颈静脉回流征阴性 甲状腺无肿大 无压痛 包块 血管杂音 呼吸运动正常 肋间隙无增宽 变窄 呼吸规整 无胸膜摩擦感 皮下捻发感 未闻及干湿性啰音 胸膜摩擦音 心率41次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 桡动脉 脉率41次 分 脉律规整 腹部膨隆 对称 无腹壁静脉显露 无胃肠型和蠕动波 上腹部腹肌紧张 压痛 反跳痛明显 腹部未触及包块 肝脾肋下未触及 Murphy氏征阴性 腹部叩诊呈鼓音 肝肾区叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音减弱 2次 分 双侧Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征阴性 脑膜刺激征阴性 入院辅助检查 2014年07月07日腹部CT 符合急性胰腺炎CT表现 胆总管支架置入术后 肝内外胆管扩张 积气 胆囊炎 心包积液 2014年07月07日心电图 窦性心动过缓 鉴别诊断 1 消化性溃疡并穿孔 消化性溃疡尤其是十二指肠球部后壁溃疡穿孔 其临床症状与急性胰腺炎有部分相似 如果同时合并有胰腺损害 并出现血 尿淀粉酶和脂肪酶的升高 则鉴别诊断较困难 消化性溃疡并穿孔特点如下 大多数病人可有慢性 反复发作性的上腹疼痛史 可突发剧烈腹痛 初始于中上腹或右上腹 以后蔓延至全腹 腹肌呈板状强直 有明显的压痛及反跳痛 X线腹部透视可在横膈下见到游离气体 2 胆总管结石所致的梗阻性胆管炎 胆石症与急性胰腺炎鉴别十分困难 因两病的临床表现十分相似 且常常合并存在 胆总管结石所致的疼痛常出现在上腹部或右上腹部 并向右肩部放散 可出现黄疸并迅速加深 伴有感染症状 如寒战 发热和脉速等 B超或CT可发现胆道结石及胆管扩张 但此病可以合并急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 其鉴别要点是急性肠梗阻的疼痛为急性发作 阵发性绞痛 疼痛位于脐周及下腹部 常伴有肠蠕动增加 可见膨胀的肠管轮廓 甚至可见肠型 腹部压痛和肌紧张较少 如有绞窄性肠梗阻或肠坏死或穿孔的发生 可有腹部压痛和肌紧张 肠鸣音活跃或亢进 可有高调金属音和气过水音声 立位腹平片可见液气平面 4 胆道蛔虫症 此病以农村多见 有呕吐出蛔虫或粪便中排出蛔虫的病史 腹痛部位以上腹部或右上腹部多见 呈钻顶样绞痛 异常剧烈疼痛 持续时间约数分钟或十多分钟后腹痛可自行缓解 过一段时间后腹痛再次发作 每日可发作数次 不出现黄疸或仅有轻微的黄疸 发病2 3日后出现各种感染症状 B超提示蛔虫影 ERCP显示胆道内蛔虫的位置 此病也可诱发急性胰腺炎 5 肠系膜动脉栓塞与血栓形成 既往有动脉硬化 腹部外伤 脱水 脾切除 心肌梗死 房颤及血液高凝状态等疾病 腹痛突发 弥漫性剧烈痉挛性绞痛 腹痛数小时后出现腹胀 腹泻和血便 X线片可见小肠大量积气 腹腔抽出血性液体 选择性肠系膜上动脉造影或腹腔动脉造影可协助诊断 6 心绞痛和心肌梗死 病人的疼痛常局限于上腹部 并向背部放射 与急性胰腺炎有相似之处 心绞痛常有劳累后胸骨后疼痛的病史 但无血尿淀粉酶升高 心电图提示心肌缺血或心肌梗死 常伴心律失常 血清肌酸磷酸激酶 丙氨酸氨基转换酶和乳酸脱氢酶在心肌梗死时可升高 初步诊断 1 急性重症胰腺炎 CT分级D级 2 感染性腹膜炎3 十二指肠乳头癌4 胆总管支架置入术后5 甲状腺机能减退症6 心律失常窦性心动过缓7 高血压病8 心包积液 治疗方案 1 监护 重症监护 生命体征监测 禁食 留置胃管 持续胃肠减压 面罩吸氧 动态腹部检查 动态监测血常规 生化 血气 血尿淀粉酶 腹部B超或腹部CT动态监测 2 液体复苏 维持水 电解质平衡 早期扩容 维持有效循环血容量 3 营养支持 胃肠外营养 4 抗感染 患者胆源性胰腺炎 常规应用抗生素 抗菌谱为G 和厌氧菌为主 有效通过血胰屏障 脂溶性强 亚胺培南西司他丁钠1gQ8静滴 5 增强自身免疫力 6 抑制胰腺外分泌活性 抑制胰酶活性 禁食 持续胃肠减压 减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀 PPI 奥美拉唑 抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡 奥曲肽 25ug h持续泵入 抑制胰酶 胰液合成及分泌 乌司他汀 20mgQ8静推 属蛋白酶抑制剂 具有抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性的作用 7 对症止痛治疗 8 预防和治疗肠道衰竭 预防并发症 乳果糖口服保持大便通畅 乳酸杆菌口服调节肠道菌群 大黄灌肠促进肠蠕动等 9 腹腔穿刺引流及腹腔灌洗 清除腹腔内细菌 毒素 胰酶 炎症因子等 10 请肝胆外科会诊 评估及拟定手术方案 11 进一步完善相关辅助检查 实验室检查 血常规及炎症指标 血尿淀粉酶 表一 实验室检查 肝肾功 离子 血脂 表二 实验室检查 凝血指标及D 二聚体 表三 影像学检查 腹部CT 弥漫性胰腺肿大 边缘不规则 胰周渗出明显 符合急性胰腺炎CT表现 胆总管支架置入术后 肝内外胆管扩张 积气 胆囊炎 心包积液 腹部B超 1 肝内胆管积气2 符合胆囊炎声像图3 符合胰腺炎声像图4 左侧胸腔及腹腔积液 心脏彩超 双房扩大 升主动脉轻度扩张 左室前侧壁东都及室壁增厚率略降低 主动脉退行性病变并反流 二尖瓣反流 心包积液 舒张期左室侧壁侧方深7mm 右室前壁前方深18mm 右室侧壁侧方深12mm 心尖部深5mm 估测LVEF 0 55 疗效判断 患者既往有胆囊结石 十二指肠乳头癌 首先考虑梗阻引起急性胰腺炎 入院后请肝胆内镜科会诊 目前患者腹部CT提示无明显梗阻征象且目前处于胰腺炎急性期 不适合手术 治疗上给予内科保守治疗 禁食水 留置胃管 持续胃肠减压 抑酸 抑制胰酶活性 抗炎 止痛 保肝 脏器支持 补液 稳定内环境等对症治疗 患者血尿淀粉酶较前有所下降 见表一 腹痛 腹胀症状持续存在 考虑存在麻痹性肠梗阻 给予大黄灌肠 刺激肠蠕动 腹腔 胸腔 肝周渗出较前增多 呼吸急促 氧合指数 200mmHg 补充诊断ARDS CRP持续增高 见表一 提示胰腺持续坏死 建议患者行床旁血液净化 清除炎症因子腹腔穿刺引流 腹腔灌洗 呼吸机辅助呼吸等 家属表示放弃有创操作检查及治疗 自动出院 出院诊断 1 急性重症胰腺炎 CT分级D级 2 十二指肠乳头癌3 感染性腹膜炎4 麻痹性肠梗阻5 ARDS6 胆总管支架置入术后7 甲状腺机能减退症8 心律失常窦性心动过缓9 高血压病10 心包积液 腹腔积液 胸腔积液 讨论 急性重症胆源性胰腺炎的特殊性在于其发病原因是胆道疾病所致 病情复杂严重 变化多端 传统观点认为 共同通道 阻塞 胆汁反流至胰管内压力增高 胰酶激活 引起胰腺自身消化胰腺腺泡损伤导致急性胆源性胰腺炎 但临床研究发现 有50 左右病人仅有胆囊结石或 和肝内胆管结石 并无胆道梗阻及明确排石史 此类病人很难用 共同通道 学说解释 近年来 随着细胞分子技术发展 对急性重症胆源性胰腺炎的认识进一步提高 认为其是胆道疾病引发的一种全身疾病 与白细胞过度激活相关 有多重验证介质和细胞因子参与 但是可以肯定 急性重症胆源性胰腺炎的发生与胆胰管共同通道的存在有关 绝大多数可用 结石移动 学说来解释 讨论 急性胰腺炎的初期患者处于全身炎症反应综合期 早期手术可能加重全身炎症反应综合症 加重全身各器官负担 致使手术并发症增多 危险加大 且容易 盲目过度探查胆总管 因此主张延期手术和非手术治疗 保守治疗有利于患者度过早期严重应激反应 提高手术成功率 降低并发症 减少危险性 甚至可达到非手术治愈 本次病例讨论患者同时合并有十二直肠乳头癌 病因复杂 基础疾病多 基础状态差 同时本病例患者无明显皮肤及巩膜黄染 胆红素水平处于正常高线或略高于正常值 很难用梗阻因素来解释 因此采取内科保守治疗原则 讨论 临床上急性胆源性胰腺炎表现是胆道疾病所致的胆道问题和继发急性胰腺炎问题的总和 在发病过程中