急性心肌梗死心电图的新观点ppt课件

青岛大学医学院附属医院心内科安毅 急性心肌梗死心电图的新观点 一 急性心肌梗死 AMI 心电图分类的演变 80年代以前 根据坏死型Q波的有无将AMI分为 透壁性 和 心内膜下 80年代以后 根据尸检资料与生前心电图不符 提出 Q波型心梗 和 无Q波型心梗 由于AMI早期心电图只出现ST T变化 坏死型Q波在发病8 12h或更晚出现 故难以区别Q波型或无Q波型 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型 优点 ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞 溶栓或PTCA术ST段压低反映冠脉缺血 抗凝 二 心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标 长期以来 胸痛消失 抬高的ST段回降和CK峰值提早出现 冠脉再通的可靠指标 新近Corbalan提出 ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置 1mm 为再通的独立指标 研究发现 a 胸痛持续存在 胸痛90分钟内消失 13 7 7 5 b ST段抬高不回降 ST段回降50 17 3 6 6 c CK峰值延迟 提早出现 19 0 6 2 d ST段抬高导联T波直立 倒置 17 6 3 8 ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低 病死率 a 溶栓后90分钟 临床症状 胸痛是否消失 抬高的ST段是否回降b 溶栓后6 12小时 CK峰值是否出现c 溶栓后12 24小时 T波变化 是否倒置 综上所述 AMI溶栓后再通 不同时间采用不同指标 三 提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性 由于酶学检查的进步 特别是CK MB异构体测定 CK MB1 CK MB2 MB1 结合临床 敏感性达100 心电图较低 特异性和敏感性分别为69 和81 原因 a 描计时间过早 未能进行系列描记b 描计时间不当 发病12 24小时 由超急期转向急性期 一过性伪正常化 c 梗死部位特殊 单纯心房 右室 后壁梗死 常规12导联无改变 d 左回旋支闭塞 e 梗死面积过小 一 急性下壁和后壁心肌梗死 演变过程一过性伪正常化 四 心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标 临床采用描记后壁 V7 V9 导联 ST段抬高 1mm为诊断标准 敏感性为49 在J点后60ms处测量 ST段抬高0 5 1mm 且 1个导联 敏感性升为94 Rv1 v2增高增宽 Tv1 v2高耸直立 STv1 v2下降 一 后壁AMI 二 胸前导联ST段压低诊断AMI 单独ST段压低 1mm J点后80ms测量 6个导联特异性96 6 ST段压低在V2 V3导联最明显 提示左回旋支闭塞特异性96 ST段压低在V4 V6导联最明显 伴T波直立而非倒置 提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血 三 AMI合并左束支阻滞或心室起搏 左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似 常可掩盖AMI心电图改变 Sgarbosso等提出三项指标 a QRS主波向上的导联ST抬高 1mm 计分为5 b V1 V3导联ST段压低 1mm 计分为3 c QRS主波向下的导联ST段抬高 5mm 计分为2 总计分 3者诊断AMI特异性90 2者为80 左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死 四 aVR导联对AMI的诊断价值 前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高 提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧 特异性95 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低 提示梗死面积大 预后不良 前侧壁AMI如伴有aVR导联ST段压低 提示梗死面积大 充血性心衰发生率高 心绞痛时 如果 V4 V6导联ST段压低伴有aVR导联ST段抬高提示左主干病变 左主干病变患者发作心绞痛时描记 五 胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态 既往有人提出 根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积 有人持反对态度 新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型 直线型 上凸型 上凹型左室功能保持最好 直线型次之 上凸型最差 ST段抬高的三种不同形态 五 心电图诊断梗死相关动脉修正意见 引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD 44 56 RCA 27 38 和LCX 17 心电图诊断梗死相关血管准确性不同 分别为LAD 90 RCA70 80 LCX50 一 前壁 前间隔 前侧壁心梗 LAD闭塞 LAD近端闭塞后 ST段抬高 1mm最常见于V2导联 敏感性91 99 V2V3最明显 其次提示LAD闭塞 I aVL导联ST段抬高 下壁导联ST段压低 有良好的相关性 新近提出 a aVR导联ST段抬高 特异性95 b 侧壁导联原有的间隔性Q波消失 特异性84 c V5导联ST段压低 特异性96 d 右束支阻滞 特异性100 前间隔AMI V1 V3导联ST段抬高 多由左前降支中段或远端闭塞引起 长LAD 包绕 心尖区及隔面 当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高 如果 aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高 但V2导联ST段压低 多系右室AMI 二 前壁 高侧壁心梗 第一对角支闭塞 左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时 aVL导联ST段抬高 第一对角支闭塞时 出现两个不相关导联aVL和V2出现ST段抬高 伴有 aVF或V4导联ST段压低 左回旋支第一边缘支闭塞 出现 aVL导联ST段抬高 伴V2导联ST段压低 三 下壁心梗 RCA或LCX闭塞 下壁心梗表现 aVF导联ST段抬高80 90 由RCA引起 10 20 由LCX引起 鉴别要点 a RCA引起aVL导联ST段压低 LCX引起aVL导联ST段多无压低 b RCA引起 导联抬高 导联抬高 右室AMI LCX无此现象 c RCA闭塞V1 V3导联多无压低LCX闭塞V1 V3导联ST段压低d 导联ST段抬高 V3导联ST段压低RCA 0 5LCX 1 2e V7 V9导联ST段抬高 多见于LCX闭塞 四 侧壁和后壁心梗 LCX闭塞 LCX闭塞ST段抬高主要见于 aVF导联 其次V5 V6和aVL导联 LCX引起后壁心梗 更准确方法为描记V7 V9导联 总之 心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展 但仍存在一定问题 有待进一步研究和探讨 类似心梗的心电图 急性肺栓塞S1Q3T3 Q3T3可误为膈面心梗V1 V3常见T波倒置 ST段轻度弓背状抬高 似前间壁梗死鉴别 III导Q波非病理性的 III及aVF之ST段亦不抬高 为一过性的且伴电轴右偏 慢性肺心病 顺钟向转位 V1 V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗心尖向后 II III aVF出现深Q波 可误为隔面心梗鉴别电轴右偏及顺钟转 肺性P波 急性心包炎 临床胸痛及呼吸困难似心梗 心电图似超急期鉴别 抬高的ST段凹面向上 且变化广泛无损伤期损伤阻滞 T波宽而高无病理性Q波