高血压治疗的新认识和展望（三穗）课件

高血压诊断及治疗的新认识和展望 贵州省人民医院心内科蒋清安 DepartmentofCardiology GuiZhouProvincialPeople sHospital 内容 高血压定义高血压诊断及鉴别诊断高血压降压目标联合治疗 高血压定义 项目临床意义 血压定义动脉内的血液对血管壁的侧压力 通常以mmHg表示高血压定义 1 一种以动脉血压升高为特征 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病 2 在未服药的情况下 成年人 18岁 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 3 24h动态血压平均 130 80mmHg 日间 135 85mmHg 男 夜间 130 80mmHg 女 夜间 125 75mmHg 原发性高血压机制 成人血压分类类型血压 mmHg 理想 120 80正常 130 85正常高值SBP130 139DBP85 89高血压1期SBP140 159DBP90 992期SBP160 179DBP100 1093期SBP 180DBP 110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure ArchInternMed1997 157 2413 46 高血压前期 高血压的诊断程序 门诊血压测量持续升高 靶器官损害 家庭血压监测 24h动态血压监测 连续门诊和家庭血压监测 开始治疗 无 低 低 是 高 高 高血压患者的心血管危险分层评估指标 主要危险因素靶器官损害 临床心血管疾病 吸烟心脏病血脂异常左室肥厚糖尿病心绞痛60岁以上既往冠脉再血管化史性别 男性或绝经后女性 心力衰竭早发的心血管病家族史脑卒中或一过性脑缺血发作女性 65岁肾病男性 55岁周围动脉疾病视网膜病 高血压患者的心血管危险分层和治疗 TOD CCD 靶器官损害 临床心血管疾病 什么是理想的血压水平 迄今为止 规模最大 为期3年的HOT临床试验结果告诉我们 血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138 83mmHg时 心血管事件的发生率最低 即理想血压水平 此外 血压下降到此水平以下也是非常安全的 心率增快是重要的危险因素 心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率 理想的心率目标 理想的心率55 65次 分如能耐受更低则更好 生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1 6 1 1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13 8mmHg 30 40min d mostdaysoftheweek 进食大量水果 蔬菜 低脂乳制品在8周后可使BP下降11 4 5 5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在 100mmol d可使BP下降3 7 4 8 0 9 2 5mmHg 2 4gNaor6gNacl 维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在 30ml d可使SBP下降2 5 4mmHg 女性和低体重者 15ml 戒烟 由于对生活方式措施的长期依从性低 加之降压疗效也有很大差异 因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访 以期在必要时及时开始药物治疗 根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗 血压测定 病史体格检查 实验室检查 ECG 130 139 85 89mmHg 正常高值 140 159 90 99mmHg 1期 160 100mmHg 2期或3期 无糖尿病 有糖尿病 生活方式调整 生活方式调整 药物治疗 无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病 危险因素 1项无心血管疾病或其他靶器官疾病 无糖尿病 有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病 生活方式调整 药物治疗 生活方式调整12个月 生活方式调整6个月 生活方式调整 药物治疗 140 90mmHg 140 90mmHg 在生活方式调整的基础上增加药物治疗 在生活方式调整的基础上增加药物治疗 高血压患者的心血管危险分层和治疗 TOD CCD 靶器官损害 临床心血管疾病 联合治疗 打破主要的血压维持机制 DASHDDirect Autoregulation CCBAAdrenergicmechanisms B BSSalt Sodiumchloride 利尿剂HHumors hormones AU NE ET ACEI ARB 高血压联合治疗的原理 干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗 添加 补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用 联合治疗的必要性 减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小 联合治疗的优点 有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用 效应关系 联合治疗的原则 药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物 ACEI和 B ARB和 B 较单药治疗提高疗效 加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物 合理选用长效和短效药物简化治疗方法 尽可能降低费用 ESC ESH2003Hypertensionguideline TheBritishHypertensionSociety2003recommendationsforcombiningBloodPressureLoweringdrugs BHSIV Younger e g 55yr andNon Black Older e g 55yr orBlack Step1 Step2 Step3 Step4ResistantHypertension Add either blockerorspironolactoneorotherdiuretic A ACEInhibitororangiotensinreceptorblockerB b blockerC CalciumChannelBlockerD Diuretic thiazide A orB A AorB CorD CorD C D Adaptedfrom Betterbloodpressurecontrol howtocombinedrugs JournalofHumanHypertension 2003 17 81 86 A ACEinhibitor orARBifACEi intolerant C calcium channelblocker D thiazide typediuretic Beta blockersarenotapreferredinitialtherapyforhypertensionbutareanalternativetoAinpatients 55yearsinwhomAisnottolerated orcontraindicated includeswomenofchildbearingpotential Blackpatients AfricanorCaribbeandescent 2006UKguidelinefortreatmentofhypertension 有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档 利尿剂 B ACEIorARB CCB 最有效 亦最佳 合理联合治疗加强了对靶器官的保护 利尿剂 CCB ACEI ARB ACEI ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率 ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿 初始药物治疗和药物联合应用 1 初始药物治疗原则上应该根据病人的情况选择不同的药物 而不强调一线药物的作用 坚持以个体化为治疗准则WHO ISH认为任何一类均可作初始药物 使用顺序如下 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB 2 长效药物短效的CCB可使血压急速下降 这种情况可加重冠状动脉缺血 所以当选用这类药物时 首选长效CCB WHO推荐1天1次长效制剂 患者易于接受 比短效制剂降压更持续 更平稳并有可能保护靶器官 服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而导致心血管性猝死的危险性增高 3 小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应 如果患者对单一药物有较好反应 但血压未能达到目标 应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量可以通过联合用药最大程度地降低血压 将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小如果一个药物的疗效反应很差 或是耐受性差 可换另一类型药物 而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比 前者可能使血压降得更低 而不良反应更少大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂 利尿剂可增强其他药物ACEI ARB B的疗效联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压 以利尿剂为基础的联合用药ACEIorARB BCCB 利尿剂 利尿剂激活RAS可增强这两类药对RAS的阻断作用 ACEI可防止由于利尿剂或HF所致电解质丢失K Mg 等不良反应 利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被 B抵消 而 B促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消 可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留 加强降压效果 但不能消除 用于高血压危象的注射用降压药 用于高血压危象的注射用降压药 展望 中枢咪唑啉受体激动剂以交感神经为目标 中枢咪唑受体激动剂作用于脑干咪唑啉 I1 受体 莫索尼定 利美尼定为研制副作用少的中枢神经系