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急腹症 温州医学院附属第一医院姜新 急腹症 检查方法选择 X线平片 肠梗阻 胃肠穿孔 不透X线异物 泌尿系结石 首选B超 胆道 胰腺 泌尿系 腹水 肝脏等 首选CT 各种急腹症均有较好的诊断价值 进一步检查首选MRI 逐渐开始应用 如MRCP MRU等价值尚在挖掘中 一 正常腹部影像学表现 X线表现 存在三种基本密度差 脂肪 灰黑影 肌肉 实质脏器 水 灰白影 空气 黑影 腹壁 盆壁 肌肉脂肪线 实质脏器 脂肪衬突 胃 结肠 含气 正常腹部X线平片 二 X线基本异常表现 腹腔积气 游离气腹腹腔积液 脂肪线消失实质性脏器轮廓影增大空腔脏器内积气 积液并管腔扩大 假肿瘤 咖啡豆 空回肠转位征等 肠梗阻腹内肿块影 肿瘤 血肿 包裹 假肿瘤征腹内高密度影 结石 钙化 异物腹壁异常下胸部异常 膈下游离气体 高位小肠梗阻 双泡征 肠梗阻 站位及卧位片 卧位观察肠皱裂 腹内高密度影 胃内金属鱼影 左上腹块影致左肾向内下移位 二 CT异常所见 平扫更清楚 敏感地显示X线所见 八种基本异常征象 尚可见脏器内部状况CT增强更清楚显示实质性脏器内部状况 更清楚显示血管状况 主要用于 急性炎症 梗阻 内出血 外伤 血管性疾病 肿瘤卒中等 三 胃肠道穿孔 临床病理 病因有溃疡 外伤 炎症 肿瘤等 X线表现 腹腔游离积气 腹膜炎征象 其他注意事项 CT表现 有利于发现包裹积液 脓肿 病变周围炎征象 腹腔游离积气 一 肠梗阻临床病理 机械性 单纯性 绞窄性 动力性 麻痹性 痉挛性 血运性影像学检查目的 可明确或基本明确有无肠梗阻 梗阻类型 部位 病因 程度等情况 四 肠梗阻 影像学表现 1 单纯性小肠梗阻基本X线表现 肠管扩张伴积气 积液 多发弓形扩张肠段伴阶梯样液平征象 胃 结肠内气体减少或消失 造影检查少用 CT可见进一步显示潜在的病因 2 绞窄性小肠梗阻机械性伴血运障碍 由于肠系膜受累导致系膜血管受累 常见于扭转 内疝 套叠 粘连等病因X线特点 除单纯性征象外 尚有假肿瘤征 咖啡豆征 肠袢固定征 长液平征 空回肠换位征 结肠内无气体 肠壁厚 液平面无波动 腹水等征象 影像学表现 绞窄性小肠梗阻 1 假肿瘤征2 肠袢呈咖啡豆征 高位小肠梗阻 双泡征 肠梗阻 站位及卧位片 卧位观察肠皱裂 低位小肠梗阻 不同病因的肠梗阻 机械性肠梗阻 绞窄性 血运性肠梗阻 血运性肠梗阻 影像学表现 3 麻痹性肠梗阻常见于术后 炎症 创伤 电解质紊乱等 X线特点 全部胃肠道积气 扩张 液面少而短 4 血运性肠梗阻肠系膜大血管阻塞导致以CT检查价值较大 除显示肠管特定分布的肠梗阻外 尚可直接显示血管内栓塞影 X线价值有限 麻痹性肠梗阻 5 肠扭转 肠梗阻5 1乙状结肠扭转 盲肠扭转罕少见 临床病理 分为非闭袢型与闭袢型X线表现 非闭袢型 结肠扩张 积气为主 部分回肠可轻度扩张 闭袢型 肠管显著扩张 假肿瘤征 灌肠检查见梗阻端呈鸟嘴样改变 影像学表现 乙状结肠扭转灌肠与示意图 小肠系膜扭转 梗阻 影像学表现 5 肠扭转 肠梗阻5 2小肠扭转 临床病理 小肠系膜根部扭转X线表现 肠梗阻征象 病因价值有限 CT 除肠梗阻征象外 系膜扭转涡轮征 系膜血管转位征 确诊价值 肠套叠 临床与病理 近段肠管套入远段 类型有 回结肠型 最常见 小肠型 结肠型 X线表现 杯口状充缺或软组织肿块 弹簧圈状影像 CT表现 靶征 原发病灶 肠套叠整复 加压灌肠整复 适应症 无肠坏死 穿孔征像 整复成功的标准 气 钡进入小肠 盲肠充盈良好 症状减轻或消失 肠套叠模式图 回结肠 肠套叠 肠套叠 杯口征 弹簧征 肠套叠横切面表现 靶征 肠套叠纵切面图像 一 腹部外伤 临床病理 脾脏 肾脏 肝脏实质性脏器损伤及胃肠道破裂穿孔 X线表现 可见八类基本X线异常征象 但价值有限 以USG CT为主要检查手段 DSA选择使用 诊断 治疗 急腹症肝脾破裂 CT表现 肝 脾包膜下血肿肝 脾实质内血肿肝 脾撕裂伤 线状低密度肝 脾周积液 积血 急腹症肝脾破裂 脾脏形态不整 脾区呈混杂密度 肝周积液 肋骨骨折 皮下血肿 急腹症肝脾破裂 脾破裂多有外伤史 或在脾脏疾病的基础上合并轻度外力 脾脏挫裂伤 出血 急腹症肝脾破裂 肝破裂 肝左右叶交界处见线样低密度影 肝撕裂线 肝右叶呈不规则低密度 且见腹腔积液 急腹症 复习题 急腹征的检查方法合理选择 了解 胃肠穿孔及肠梗阻肠梗阻分型 绞窄性肠梗阻的X线表现特点 掌握 假肿瘤 征 食管与胃肠道 食管与胃肠道 消化系统影像检查技术的合理选择消化道 硫酸钡造影X线检查首选 肿瘤性病变进一步选择CT USG肝胰脾实质性脏器 USG CT MR检查为主急腹症 肠梗阻 胃肠穿孔 普通X线检查为主 胆道疾病 腹水 USG 实质性脏器外伤 炎症 出血 CT USG 消化道出血 DSA CT 正常食道 C6 T10 11位于中线偏左宽度2 3cm 正常食道 三个压迹 主动脉弓压迹 左主支气管压迹 左房压迹 正常食道 第一蠕动波 由下咽动作激发第二蠕动波 由食物团对食管壁的压力引起 常始于主动脉弓水平向下推进第三收缩波 食管环状肌的局限性不规则收缩运动 形成波浪状或锯齿状边缘 多发生于食管下段 食道第三收缩波 食管基本病变 管腔的改变 狭窄 误食强酸 强碱 肿瘤 贲门失迟缓症扩张 狭窄上方 食道贲门失迟缓症 贲门失驰缓症 又称贲门痉挛 食道失蠕动 巨食道等 临床病理 食道下段与贲门丧失驰缓功能 处于持续痉挛状态 近段食道张力 蠕动下降 扩张 临床 主要表现长期间歇性吞咽困难伴胸骨下疼痛 X线造影检查 下段鸟嘴 漏斗样变细 其上食道不同程度扩张 严重者食物 液体聚集 巨食道 下段食道蠕动明显减弱或消失 但早期者可见第三收缩波 食管基本病变 轮廓的改变 充盈缺损 fillingdefect 钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现龛影 niche 钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像憩室 diverticulum 食管壁向外囊袋状彭出 有正常的粘膜通入 食管基本病变 粘膜皱襞的改变破坏 正常的细条形粘膜皱襞消失 代之以杂乱不规则的钡斑影 肿瘤侵蚀所致 增宽和迂曲 透明条形皱襞影增宽和迂曲 见于粘膜及粘膜下层的炎性肿胀 增生 粘膜下静脉曲张 食道癌 好发于40 70岁男性临床表现是进行性吞咽困难病理分型 1 浸润型 管壁增厚 管腔狭窄2 增生型 肿瘤向腔内生长 形成肿块3 溃疡型 肿块形成局限性大溃疡 深达肌层 食道癌 增生型 癌瘤向腔内突出 造成形状不规则 大小不等的充盈缺损 食道癌 浸润型 管腔环状狭窄 其上方食管扩张 管壁僵硬 食道癌 溃疡型 轮廓不规则的长形龛影 长径与食道的纵轴一致 周围有不规则的充盈缺损 食道癌的并发症 食道癌穿孔形成瘘管 可见钡剂溢出食管轮廓之外癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿并发食管气管瘘 钡剂经瘘管进入相应的支气管 食道静脉曲张 临床病理 肝硬化门静脉高压时 食道下段及胃底静脉扩张伴侧枝循环血管形成 门静脉血经过奇静脉等逆流入上腔