结直肠癌诊疗规范课件

结直肠癌诊疗规范 2010年版 中山大学附属第一医院黄埔院区胃肠外科杨世斌 临床表现 1 排便习惯改变 2 大便性状改变 变细 血便 黏液便等 3 腹痛或腹部不适 4 腹部肿块 5 肠梗阻 6 贫血及全身症状 如消瘦 乏力 低热 体格检查 1 一般状况评价 全身浅表淋巴结情况 2 腹部视诊和触诊 肠型 蠕动波 腹部肿块 3 直肠指检 常规作肛门直肠指诊 了解肿瘤大小 质地 占肠壁周径的范围 基底部活动度 距肛缘的距离 肿瘤向肠外浸润状况 与周围脏器的关系等 指检时必须仔细触摸 避免漏诊 触摸轻柔 切忌挤压 观察是否指套血染 实验室检查 1 血常规 了解有无贫血 2 尿常规 观察有无血尿 结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统 3 大便常规 有无红细胞 脓细胞 4 粪便隐血试验 针对消化道少量出血的诊断有重要价值 5 其他生化 肝功能 肝酶学 消化系统肿瘤指标 内窥镜检查 肠镜适用于所有的结直肠病变 但以下情况避免行内窥镜检查 1 一般状况不佳 难以耐受 2 急性腹膜炎 肠穿孔 腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻 3 肛周或严重肠道感染 放射性肠炎 4 妇女妊娠期和月经期 5 检查报告必须包括 进镜深度 肿物大小 距肛缘位置 形态 局部浸润的范围 对可疑病变病理学活检 6 结肠肠管在检查时可能出现皱缩 内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差 建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位 影像检查 1 结肠钡剂灌肠检查 但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择 2 B型超声 超声检查可了解患者有无复发转移 3 CT检查 1 提供结直肠恶性肿瘤的T分期 2 发现复发肿瘤 3 评价肿瘤对各种治疗的反应 4 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构 明确其性质 5 对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价 明确肿块的来源及其与周围脏器的关系 4 MRI检查 1 直肠癌的术前分期 2 结直肠癌肝转移病灶的评价 3 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶 5 经直肠腔内超声 中低位直肠癌 6 PET CT 不推荐常规使用 7 排泄性尿路造影 不推荐术前常规检查 血清肿瘤标志物 结直肠癌患者在诊断 治疗前 评价疗效 随访时必须检测CEA CA19 9 建议检测CA242 CA72 4 有肝转移患者建议检测AFP 有卵巢转移患者建议检测CA125 结直肠癌的诊断 开腹探查 如下情况 建议行开腹探查 1 经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤 2 出现肠梗阻 进行保守治疗无效 3 可疑出现肠穿孔 4 保守治疗无效的消化道大出血 结直肠癌的鉴别诊断 1 溃疡性结肠炎 2 阑尾炎 3 肠结核 4 结肠息肉 5 血吸虫性肉芽肿 6 阿米巴肉芽肿 7 痔 8 肛瘘 9 阿米巴肠炎 10 直肠息肉 病理评估 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见 分组送检淋巴结 有利于淋巴结引流区域的定位 全部淋巴结均需取材 建议检出至少12枚淋巴结 接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚 所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检 肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检 病理类型 1 早期结直肠癌 2 进展期结直肠癌 3 组织学类型 1 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 2 未分化癌 3 腺鳞癌 4 鳞状细胞癌 5 小细胞癌 6 类癌 手术标本的病理报告内容和要求 1 患者基本信息及送检信息 2 大体情况 3 肿瘤分化程度 4 肿瘤浸润深度 T分期 5 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目 N分期 6 近端切缘 远端切缘的状况 7 建议报告环周切缘的状况 8 脉管侵犯情况 9 神经侵犯 10 K ras基因状态 结直肠癌TNM分期 原发肿瘤 T Tx原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据Tis原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结 N Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 TD tumordeposit 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移 M M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移解剖分期 预后组别 注意 1 cTNM是临床分期 pTNM是病理分期 前缀y用于接受新辅助 术前 治疗后的肿瘤分期 如ypTNM 病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0 可能类似于0期或1期 前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者 rTNM DukesB期包括预后较好 T3N0M0 和预后较差 T4N0M0 两类患者 DukesC期也同样 任何TN1M0和任何TN2M0 MAC是改良Astler Coller分期 2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 上皮内 或黏膜固有层 黏膜内 未穿过黏膜肌层到达黏膜下层 3 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段 并得到镜下诊断的证实 如盲肠癌侵犯乙状结肠 或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤 穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构 例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁 或者中下段直肠癌侵犯前列腺 精囊腺 宫颈或阴道 4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b 但是 若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3 V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润 而PN则用以表示神经浸润 可以是部位特异性的 结肠癌的外科治疗规范 一 结肠癌的手术治疗原则 1 全面探查 由远及近 2 切除足够的肠管 清扫区域淋巴结 整块切除 3 推荐锐性分离技术 4 推荐由远及近的手术清扫 建议先处理肿瘤滋养血管 5 推荐手术遵循无瘤原则 6 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔 7 如果患者无出血 梗阻 穿孔症状 且已失去根治性手术机会 则无首先姑息性切除原发灶必要 早期结肠癌的手术治疗 1 T1N0M0结肠癌 建议局部切除 术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1 如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征 如分化程度良好 无脉管浸润 则无论是广基还是带蒂 不推荐再行手术切除 如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征 或者非完整切除 标本破碎切缘无法评价 推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫 2 直径超过2 5cm的绒毛状腺瘤癌变率高 推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫 3 所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌 T2 4 N0 2 M0结肠癌 进展期结肠癌 1 首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫 区域淋巴结清扫必须包括肠旁 中间和系膜根部淋巴结三站 建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查 如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除 无法切除者视为姑息切除 2 对具有遗传性非息肉病性结直肠癌 hereditarynonpolyposiscolorectalcancer HNPCC 家族史 或有明显的结肠癌家族史 或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术 3 肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除 4 结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤 由于某些原因无得到病理学诊断 如患者可耐受手术 建议行剖腹探查 5 腔镜手术 腹腔镜辅助的结肠切除术 由有经验的外科医师实施手术 原发灶不在横结肠 除非进行临床试验 无严重影响手术的腹腔粘连 无局部进展期或晚期病变的表现 无急性肠梗阻或穿孔的表现 保证能进行全腹腔的探查 梗阻的可切除结肠癌 推荐行 期切除吻合 或 期肿瘤切除近端造口远端闭合 或造瘘术后 期切除 或支架植入术后 期切除 如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术 建议给予姑息性治疗 肺转移外科治疗的原则 1 原发灶必须能根治性切除 R0 2 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除 3 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位 肺切除后必须能维持足够功能 4 某些患者可考虑分次切除 5 不管肺转移瘤能否切除 均应当考虑联合化疗 术前化疗和 或术后辅助化疗 直肠癌的外科治疗 1 直肠癌局部切除 T1N0M0 早期早期直肠癌 T1N0M0 的治疗处理原则同早期结肠癌 早期直肠癌 T1N0M0 如经肛门切除必须满足如下要求 1 侵犯肠周径 30 2 肿瘤大小 3cm 3 切缘阴性 距离肿瘤 3mm 4 活动 不固定 5 距肛缘8cm以内 6 仅适用于T1肿瘤 7 内镜下切除的息肉 伴癌浸润 或病理学不确定 8 无血管淋巴管浸润 LVI 或神经浸润 9 高 中分化 10 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据 直肠癌 T2 4 N0 2 M0 进展期直肠癌 1 切除原发肿瘤 保证足够切缘 远切缘至少距肿瘤远端2cm 下段直肠癌 距离肛门小于5cm 远切缘距肿瘤1 2cm者 建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性 2 切除引流区域淋巴脂肪组织 3 尽可能保留盆腔自主神经 4 新辅助 术前 放化疗后推荐间隔4 8周进行手术 5 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除 6 合并肠梗阻的直肠新生物 临床高度怀疑恶性 而无病理诊断 不涉及保肛问题 并可耐受手术的患者 建议剖腹探查 7 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌 推荐行 期切除吻合 或Hartmann手术 或造瘘术后 期切除 或支架植入解除梗阻后II期切除 期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗 如估计吻合口瘘的风险较高 建议行Hartmann手术或 期切除吻合及预防性肠造口 8 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术 推荐给予姑息性治疗 包括选用放射治疗来处理不可控制的出血 支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗 结直肠癌的新辅助放化疗 除结肠癌肝转移外 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 直肠癌的新辅助放化疗 1 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗 2 T1 2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术 不推荐新辅助治疗 3 T3和 或N 的可切除直肠癌患者 推荐术前新辅助放化疗 4 T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者 必须行新辅助放化疗 治疗后必须重新评价 并考虑是否可行手术 结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌患者合并肝转移和 或肺转移 可切除或者潜在可切除 推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗 西妥昔单抗 推荐用于K ras基因状态野生型患者 或联合贝伐珠单抗 化疗方案推荐FOLFOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或者FOLFIRI 伊立替康 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或者CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 建议治疗时限2 3个月 结直肠癌辅助治疗 I期 T1 2N0M0 或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗 期结直肠癌的辅助化疗 期结直肠癌患者 应当确认有无以下高危因素 组织学分化差 或 级 T4 血管淋巴管浸润 术前肠梗阻 肠穿孔 标本检出淋巴结不足 少于12枚 期结直肠癌 无高危因素者 建议随访观察 或者单药氟尿嘧啶类药物化疗 期结直肠癌 有高危因素者 建议辅助化疗 化疗方案推荐选用5 FU LV 卡培他滨 5 FU LV 奥沙利铂或CapeOx方案 化疗时限应当不超过6个月 有条件者建议检测组织标本MMR或MSI 如为dMMR或MSI H 不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗 期结直肠癌的辅助化疗 化疗方案推荐选用5 FU CF 卡培他滨 FOLFOX或FLOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或CapeOx方案 化疗不应超过6个月 直肠癌辅助放化疗 T3 4或N1 2距肛缘 12cm直肠癌 推荐术前新辅助放化疗 如术前未行新辅助放疗 建议辅助放化疗 其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药 放疗方案请参见放射治疗原则 晚期 转移性结直肠癌化疗 1 在治疗前检测肿瘤K ras基因状态 EGFR不推荐作为常规检查项目 2 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一 二线治疗 推荐以下化疗方案 FOLFOX FOLFIRI CapeOx 西妥昔单抗 推荐用于K ras基因野生型患者 FOLFOX FOLFIRI CapeOx 贝伐珠单抗 3 三线以上化疗的患者推荐进入临床研究 对在一 二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗 4 不能耐受联合化疗的患者 推荐方案5 FU LV 靶向药物 或5 FU持续灌注 或卡培他滨单药 5 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差 推荐最佳支持治疗 不建议化疗 6 如果转移复发局限于肝 建议考虑针对肝病灶的局部治疗 7 结直肠癌局部复发者 推荐进行多学科评估 判定能否有机会再次切除 是否适合术前放化疗 如与放疗联合 可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗 如仅适于化疗 则采用上述晚期患者药物治疗原则 直肠癌放射治疗适应证 主要针对 期直肠癌 姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和 或远处转移 对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者 可以试行根治性放疗或放化疗 I期直肠癌不推荐放疗 有以下因素推荐 术后病理分期为T2 2 肿瘤最大径大于4cm 3 肿瘤占肠周大于1 3者 4 低分化腺癌 5 神经侵犯或脉管瘤栓 6 切缘阳性或肿瘤距切缘 3mm 直肠癌放射治疗适应证 2 临床诊断为 期直肠癌 推荐行术前放疗或术前同步放化疗 3 根治术后病理诊断为 期直肠癌 如果未行术前放化疗者 必须行术后同步放化疗 4 局部晚期不可手术切除的直肠癌 T4 必须行术前同步放化疗 放化疗后重新评估 争取根治性手术 5 局部区域复发的直肠癌 首选手术 无手术可能 推荐放化疗 6 期直肠癌 对于初治 期直肠癌 建议化疗 原发病灶放疗 治疗后重新评估可切除性 转移灶必要时行姑息减症放疗 7 复发转移直肠癌 可切除的局部复发患者 建议先行手术切除 然后再考虑是否行术后放疗 不可切除局部复发患者 推荐行术前同步放化疗 并争取手术切除 同步放化疗的化疗方案和顺序 1 同步化放疗的化疗方案 推荐5 FU或5 FU类似物为基础方案 2 术后放化疗和辅助化疗的顺序 期直肠癌根治术后 推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1 2周期辅助化疗 同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式 结直肠癌肝转移的定义 1 国际通用分类 同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移 2 结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异 因此本规范按 结直肠癌确诊时合并肝转移 和 结直肠癌根治术后发生肝转移 两方面阐述 结直肠癌肝转移的诊断和治疗 肝脏超声和 或增强CT影像检查血清AFP和肝脏MRI检查 PET CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检可疑的肝脏结节可考虑术中活检手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法 肝转移灶手术的适应证和禁忌证 1 适应证 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全 R0 切除 且要求保留足够的肝脏功能 肝脏残留容积 50 同步原发灶和肝转移灶切除 或 30 分阶段原发灶和肝转移灶切除 患者全身状况允许 没有不可切除的肝外转移病变 2 禁忌证 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 出现不能切除的肝外转移 预计术后残余肝脏容积不够 患者全身状况不能耐受手术 可切除的结直肠癌肝转移的治疗 1 手术治疗 结直肠癌确诊时合并肝转移 在下列情况下 建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除 肝转移灶小 且多位于周边或局限于半肝 肝切除量低于50 肝门部淋巴结 腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用 在下列情况下 建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除 a先手术切除结直肠癌原发病灶 分阶段切除肝转移灶 时机选择在结直肠癌根治术后4 6周 b若在肝转移灶手术前进行治疗 肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行 c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除 d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶 可切除的结直肠癌肝转移的治疗 结直肠癌根治术后发生肝转移 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发 肝转移灶能完全切