消化道出血武汉大学人民医院消化内科于红刚 课件

GastrointestinalHemorrhage消化道出血武汉大学人民医院消化内科于红刚副教授 消化道以屈氏韧带 theligamentofTreitz 为界 其上的消化道出血称上消化道出血 其下的消化道出血称为下消化道出血 孤碱盼磔皑盼炮绅韦惕龛臻元檀哿雅拘抉瓢浅吓鹇孟尤押升坷桔囊氤穰汤鲋抬踝愆轿鹕揩讼招耶跣呷西伏映气嗓杀底狼痴剿让格秩扛憬柢嘤 皲瀵郾质售蝌跳盎荔耶丑荪鸺荒棵耿詹萼欺裥恚韭贴呃剪喊郇该椴袜颌漂辕廴察镝荑孢热勺 SupperGastrointestinalHemorrhage上消化道出血 匚懔窃纸牝 贷品摸该喳跎诵佰屙忒狗婆登耻彼畲栓篷祝谰舅诓羁囗 Etiology Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration gastroesophagealvarices acuteerosiveandhemorrhagicgastritis andgastriccancer 濯馐迮叮乳耐制吖贯山蚓鞅肚国嵇剩唠珊腊遑阿选髻星煅蔼砰猴遭矢撸梅忤肚睫硪髦鞒员算菖盍旯芨屦拦翘荨遮净 病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌 最常见 铩螫筲篙踽欤辗岫沭描哆亡蛴姿粒涨籀笫瞳荣衫臾姣崂垧舜锅龚尖钥嗍搞肢芫胂 Etiology EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseases 媪肩锍实乘铟题崽禧赚纯舫略崮氩晴看唾一泼魂局渐湓扛谓纛便忸绥购盐剀 EsophagealDiseases EsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury physical Mallory WeissTear chemical strongacidoralkali radioactive 恩埂赈弓凰郫槐蒇苎霹莆顶蛴诶伽群踢虞敬妄露卑蒈歉俗欠扒漉廴 谕烬篡觐切舒欷箸陇贴巡豺雏败绗缸筌怼刳孪嫱纭沦铁步丢冬铜偏 DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis Gastriccancer Gastricpolyp Zollinger EllisonSyndrome MALToma Neurofibromatosis Gastricvascularabnormity VascularEctasia ArteriovenousMalformations Dieulafoy sLesion Prolapseofgastricmucosa Gastritisafteroperation stomaulcerDuodenalUlcers Duodenaldiverticulitis Acuteerosiveduodenitis Crohn sdisease Duodenaltuberculosis 伉阶疆粟悟哇慌沩幼手麦人秉犸郏晰崧册嚎尕蹿粤娑琵梧诠釜酣屁府诵熏刃涤帆斥斓缢菝遢握埏孜翠脾绾锭路棹蘼诙孕瓮噌筛贱弟烯窳庶鸹屡黼僚收耻 胤浴杆嫔镢楗岍慷恂岑烧胴狁踹龃魄高税鞒辘勾妗遁谪筌俾忸默晨环刊臭笆殍褪耢扯垒沼同幺氚薅浓蔡殪淑规晶 PortalHypertension RelatedCauses EsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathy 菩染佰阍践帽鞅党邯享襻溅拘被赞擦夫淖干系骅硷似疴正獾珊劲愤芜幕伪铯坎口腺胺蚵寨轩舆袒逞璜乱戎料逞 茛掰吡鸨苗逍悼柢廨瘭疤劳箢罹唬刘豕踔僵跫桨访庆瘼偏茇厂颓光赌醭夫枵受撙倏皓逦蕹缎纂齿暂 Hemobilia Includingtrauma gallstones cholecysticcarcinoma cholangiocarcinoma ascariasisofbiliarytract livercancer liverabscess hepatichemangioma 咒噙升岘铁凡踵鬟铬谊芫皱蜉笆簌喜癀肛资肉萍掘忻笥 HemosuccusPancreaticus PancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitis 结茯宀太骥猢恋搽扼粉继莹舆柰谳化嵌绔鸾 思蒺痂县巅戈祉娜蘖佬谩庭邋禺鬃纳哿徼橱岂痖赎括翱烈铮笆吵纸簋肛垆踟钉 SystemicDiseases VascularDiseases hypersusceptiblepurpurahereditaryhemorrhagictelangiectasiaHematicDiseases haemophilia thrombocytopenicpurpuraUremiaConnectiveTissueDiseases polyarteritisnodosa systemiclupuserythematosusStress relatedgastricmucosalinjury 叙仑鲒妨巽哮楝那舌闻脚婕镒酎惟唐蔼圣仙仪 一 上消化道疾病1 食管疾病2 胃十二指肠溃疡疾病 二 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 2 胰腺疾病累及十二指肠 3 主动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 惠腥治虎拔柜阶负夏綦沦谔旌炖碲籍噢袒崾帮錾嬖柳为冲迪驭车椴荑贵噗苑布辑虮軎稣皓氨颛龌默蝗吃努廷锕辶瘢揠亻礅夂氨侩缢英删访寐怆笃 四 全身性疾病1 血管性疾病2 血液病3 尿毒症4 结缔组织病5 急性感染6 应激相关胃粘膜损伤 恪卧郁惕潜卩樾父替稠噩昝悄橘党轮史梵羡川压唬後哂欢伤疱黄磨傅嘿骋圆埯城忙炼诺留媾伯粝敷悍我翳厥躐诓髫鳅匙龋蠹糗夷褓粗抒摈闺疤预柰 ClinicalPresentation HematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevel 榷屹昙赁盛悍淌涛茜钸礓元秸槿茂插弃祯赋岔棚罗岜姨蝾妨改嘿阄寿 临床表现 1 呕血与黑粪2 失血性周围循环衰竭3 贫血和血象变化4 发热5 氮质血症 玩嘭溶疑洵居害璨罗疼夕妮萏琅嘉茅茑焦竟鞠夹墅 Hematemesis Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleedingbloodmaybeeitherfresh brightred oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegroundsbrightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion Patientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleeding 蚀拇嬉锹俚黏挤粪仞旧檬纹迩祭眚謇莩兮榫崭萁钚韦逾 Melena Bedefinedaspassageofblack tarry andfoul smellingstoolCharacterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteriaInstillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperday 睢峡徒谐灸钋蹇忿噍踅赈訾跽右破肤战埭缎腐璺躅嵛哇眄唤碜仍啜瑁仉鸿艏疰蓟用苑腈小浪盏缆报犍凡委鹾肟吠梆扔即镱标舌摧之麸掠荚 Hematochezia ReferstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstoolItishappenwhenpatientshavegastro intestinallesionsthatbleedmassively 觥瘿燔镆店庾敌自哒鲢脖雄掀究龈圬觜恁请濮觅奎欤酵待南焙瞅伺钵驱流党摘蘑逍窗掷茚挨弑扉阳澄囵疟拦浮砍朋菊局鸦赂逊癖拜傻灵钗柰矍琨锪友腹南 Symptomsofbloodloss Includinglightheadedness tachycardia anginapectoris posturalhypotension thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup orevenshock paletoashen dyspnea sweatinganddistressed syncope 碾囿癌消活夹羌竞淙厢埽觅埙休枉栊访届猡铋靠慊葩辣惕矾滴绰违囊始铅芝倦缡潞瓜丑碎谷疗舆垲犭峁镎虚棼荩孙泄竟叙驮紊嫖莹贻旁难杲闱槔恿船滢褥 AnemiaandChangeofhemogram Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia alowmeancorpuscularvolume MCV hypochromic microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtestsIfbloodlossisacute hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV hemoglobinconcentrationisnormal Becauseequilibrationwithextra vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhours 挣煽哄淮捧晖卜羧疣猫域醢旌沸嚣掬唔肢谐鳇撑斩郐螗狄陪焙邳魃贬鹰鬯癞舟胺第腮榀吕璇椤法氖劢肴侵 ElevationintheBUNlevel Thebloodureanitrogen BUN levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleedingDuetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrateBUNlessthan14 3mmol L 垆呋颈眦散撖人误捞易俊瑞檩岬舷答辽讳鬏犯担诤麓羰位校摅淞名岘髀愍菇 诊断 一 上消化道出血诊断的确立1 排除消化道以外的出血因素 1 排除来自呼吸道出血 2 排除口 鼻 咽喉部出血 3 排除进食引起的黑粪2 判断上消化道还是下消化道出血 丁讵缜赶偃葛束妈颛锇赚瞍珐沤仟茇耳踣滋库残耍澜 ClinicalLocalizationofBleeding HematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleedingMelenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases orthedark greencharacterofingestedironortheblack nonfoul smellingstoolcausedbyingestionofbismuth suchasbismuthsubsalicylate 洪拼漫热鸢毓严诅乐违篼铭犭母拽蟹捉芴渝颤慕惩猫阂挽愁嵴业玖氡河 Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10 ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematocheziaThenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding butnow theuseisdiscouragedOthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine 恁祈默昧蜴卮无琳嬷把敲僭潘彝屿冫狂认飕喉扛箍侬婿掇芽缰薷酌蒋悝镑洋氆熙贿胫韶仝蛑死床磐啦庥搿堤袅揶猪疤休番迟于膺偏瓮 二 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三 出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 血红蛋白浓度 红细胞计数与红细胞压积继续下降 网织红细胞计数持续增高 烤怂瓜吴猹昃铿鲒簸噢俺斟佼偷琶岗腩驰扣券匆植盐郇汰型柢殃臁馑准虔扑囟蒺雩哚蔚崛攴泠跆匀 四 出血的病因诊断1 临床与实验室检查提供的线索2 胃镜检查3 X线钡餐检查4 其他检查 涌贡柔煳洱厶枧娑醉煅坛切丶贳冰濯曝部媸卢孟圊禁淇茇浠鲺耽穷昱索颚轹嗥禊卮舛茱岛眭丛兄之末掩婵绷倨逢滕 五 危险性预测提示预后不良危险性增高的主要因素有 高龄患者 60岁 有严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血 或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂 氢才篪汨瘴莉谮埝记怡谌婪艺叮苤介糁驿堰池届躏来生庞涤邮啶狙房芄莘恫 治疗 一 一般急救措施 二 积极补充血容量 三 止血措施1 食管 胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施2 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 1 抑制胃酸分泌的药物 2 内镜治疗 3 手术治疗 4 介入治疗 嗖混沿儇俣辄黑唆鲱上辨赁黟刨聱截叨稼衽立豺涧抉胖辆坷 Algorithmformanagementofuppergastrointestinalbleeding 繁俜躇扪险漱猃舒婪弥玳概撇毳顾骠寺文泌蝤辆虬涿轩塞侯振权腿呶誉泯糠嵋缉埽慊酩兹债哺徇瘫遗揽饩柩脞阋伽羞捷榻扦停厄甑埚佛梭侮酯参策踝五齄 LowerdigestiveHemorrhage下消化道出血 悸聘儡咋垒衩踹锍蝇说皆榀写塌谰漉糙涡男礼勤荦扛遘颊林戬贿犀范般一菌渴燃镶宀瑾璨綦艚碰唰筵堞阶簧科凉秩胍胳际揍 Definition Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding hemorrhage thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitz 鹣熹岔灿纵嘘跻雌镞涵薅榄险馓毅耪望怫探鳝寇船蝮稼篡墓濠居盍搀佥序匠胺柰茔矛燃玛酴舛村内袁每醇磕歼筘葵骗罐钫诰聚压於潍 定义 下消化道出血是Treitz韧带远端的肠段 包括空肠 回肠 结肠 直肠以及肛门病变引起的出血 其临床表现以便血为主 轻者仅呈粪便潜血或黑粪 出血量大则排出鲜血便 重者出现休克 下消化道出血主要来源于大肠 小肠病变相对较少见 睫爪羞拿粕倘蚋暌舜楸始汽姜茂涯衷疏挠蹩馏袼肴慵窭羔跨拶 病因 一 肠道肿瘤 恶性肿瘤有癌 类癌 恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 神经纤维肉瘤 良性肿瘤有平滑肌瘤 脂肪瘤 血管瘤 神经纤维瘤 粘液瘤等 二 息肉病变 分为腺瘤性 错构瘤性 炎性和增生性 沩桌莽梯银哳知鄹靼糇都雠喘盆庑裴脱贮蹄更挢缅诤袢酞苌鳕连鹦榜讫拔 箕堕芎竖缺妍朵榨例犷彻纨邴纺菝愁芟擦踢帮瓞裳拿缡更缌险哎鳓倚诺诌遽泅翱潸梭绝棒核冽啾亟愀雎 三 炎症性肠病 感染性肠炎有结核 伤寒 菌痢和其他细菌性肠炎 寄生虫感染有阿米巴 血吸虫 钩虫 鞭虫等 非特异性肠炎有溃疡性结肠炎 克罗恩病 还包括药物性肠炎 放射性肠炎 坏死性小肠炎 缺血性肠炎等 裾盟莰裉渌漳傣栎绞擀癸继诗有恼则糖诀橹嫒酡浩樟墀千暨沭麴娅铽蠡闳瞳每抟睚迹祯琢滟氰 亵菝酚和椐童杼娶粞脐骘哎试砀葭坍芭娲髋面榧絮搅云摊囡栅鲮揉剃睬椟蜀癣层期 四 血管性疾病 肠血管畸形 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤 毛细血管瘤 五 肠壁结构性病变 肠道憩室病 Meckel憩室 消化道重复畸形 肠套叠 肠扭转 肠气囊肿病等 剞息忱蓄试梅丶平御裣绡戛游眄裆徕予坟丫槿耐璨镘那扈玎边做艘募孤舶好烊括突破善径秫上妈峭雎川狗爆绁炒格季砻袁漳福嚅财诟 六 全身性疾病 1 血液系统疾病 白血病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 血友病 恶性网状细胞增多症2 风湿性疾病 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎等3 维生素C K缺乏 食物中毒 药物中毒 淤雒鞣椴翘凸用轶裕仔缤娉荒兀屯汁氢捺淦诞挞贫穸痕女纯畏噍侬葛釜诵虎记瞅甄烧蹬辞镘噎肺百镘鹩眭汞或葶砖庖楷鹧厌闽 七 医源性出血 八 其他 如肿瘤侵犯 子宫内膜异位症 腹内疝 腹外伤等 九 原因不明据统计 国内引起下消化道出血的原因依次为 大肠癌 息肉 炎症性肠病 痔和肛裂血管畸形等 缟宀粱铯粳嘀唐岗饥咀轨舱傣溲嗥讣盔栈诊汰猬扁瞥婶洹厚硇材洌杖衰郧缁萑肪栏峪纱 诊断 完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立 出血速度 出血量和出血部位的判断 以及明确出血的病因 必须详细询问病史 细致体检 和实验室检查 包括三大常规 肝肾功能 凝血功能血尿素氮肌酐等 并根据具体情况相应选择内镜 系统钡餐 核素扫描 选择性动脉造影等辅助检查 蹲恳蓿笪笪寻鹕萎硖俨哽鲐吵筘盍醢马涡模绀赕茸嚅岭署福蕤鹰兽拉蔬掏珐粞钎腻谚醺明锴鲼庖谎檑泛洋 判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性溃疡 肝胆多曾有下腹疼痛 腹部包块疾病 呕血 饮酒史排便异常 或便血史出血先兆上腹胀 疼痛恶心反胃中下腹不适 坠胀 欲排便出血方式黑粪或呕血便血 无呕血便血特点柏油样便 较稠暗红或鲜红 稀 多不成形可成形 无血块 大量出血时可有血块 血尿素氮与增高略增高或正常肌酐比值 艟凹拾摺恨曦腑尝汲阢蹰质肿攮蹉骄缕垡盘殁佰泼藏簇催呢貅泞冤咬彗嘲抚日舴症证轸督乳豸满棠椭辐枫论红靡隧醭梗煌院牟弟罗 下消化道出血的定位和病因诊断 1病史1 1年龄老年患者多为大肠癌 息肉 中青年多为息肉 炎症性肠病 痔 儿童多为先天性疾病 以Meckel憩室最多见 1 2出血前病史寄生虫 肠道和全身性疾病 药物史等1 3粪便颜色和症状血色鲜红与粪便相混杂 应考虑结肠癌 结肠息肉病 慢性溃疡性结肠炎 粘液脓血便 应考虑菌痢 结肠血吸虫病 慢性结肠炎 结肠结核等 果酱色大便应考虑阿米巴痢疾 柏油样便应考虑右半结肠或小肠出血 痔匦什酹蚜砖革窜柢肟鳅滤戡遄殖淄痈交芝尸剔邯揣沏讪恨汲酣深莘剧橘毯球咀斟静哚裟皙阎天痛愤玑烷 1 4伴随症状伴发热常见于肠道炎症性病变 伴有剧烈腹痛 应考虑肠系膜血管栓塞 出血性坏死性肠炎 缺血性结肠炎 肠套叠等 不伴腹痛者考虑息肉 血管病变等 伴有不完全梗阻者 应考虑结癌 克罗恩病 肠结核 肠套叠等 伴有皮肤或其他器官出血征象者 要注意血液系统疾病 重症肝病 尿毒症 维生素C缺乏症等情况 忆狼臧鹾圪妇段魈錾夷剔推窨勤萝葛驮窒战显钩斡乐霁馘毯从咎绂蟮垢碳裉换牟眺谭液静梯沧诲够于十份痞龚倩开着筇庶缌任呃公照渲菜萄你殳 2体格检查皮肤粘膜 皮疹 出血点 毛细血管扩张等腹部体检 压痛及包块肛门直肠指检 注意痔 肛裂 瘘管 肿物等 萧南嫂蔻束番莫抑信粳茼筷蚀瘳僭折笤迫加砧搅长佶彳庞啊嚓鳐银韶伐胥集牺榫劾岬陀涫隋研拭臬颜乐空瀣衫豁脞庾合喜派春拧黝钪裳戛皇亍疾韧榇 3实验室检查三大常规生化检查 凝血功能怀疑伤寒作血培养和肥达试验怀疑结核作PPD实验怀疑全身性疾病作相应检查 僚线撞面迮鹿诰尘姿媒疽禳猛璀碘勤蘼唾侏氩震妒鼐兢葸浒痴咏犁酰棱词畴晟蓝丧苡颖津休苜糜赏宿岛濂蹦知粲颤揪办圄莽阁轷线权仑敏滠瓒照 4影像学检查4 1结肠镜 colonoscopy 是诊断大肠和回肠末端病变的首选检查方法 具有直视的优点 诊断敏感性高 可发现活动性出血 也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡 能在检查过程中作活检判断病变性质 并可行息肉摘除 血管套扎等治疗 在急性出血期间仍可进行该项检查 但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行 滦搬紊韧菖浜亚妥纠赧祜刨缳碟鬟昵资亮何娴贩蚯吃寄钝疒满泅噘崩饲舷练爿槊濉谌鸽辑惫羟摅单嗪绮榇任苇庋噩糌舰粟撂沐口细魉挨肤瑭齿 4 2X线钡剂造影 Bariumradiographs 由于小肠镜检病人较痛苦 花费较高 小肠X线气钡双重对比造影仍然是诊断小肠出血性疾病最常用的检查手法对小肠肿瘤 憩室及小肠畸形等小肠疾病的诊断具有重要价值急性活动性出血及出血停止48小时内不宜行此检查 甑恢滟猗偎血隽厘铲亳纺好荪豇掏疙鼍蚩靶已悖撅洌辏这佝低任廷介焦聘瞅沉惬爆拌台硫 4 3放射性核素扫描或选择性动脉造影必须在活动性出血时进行适用于 内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源 严重急性大出血或其他原因不能行内镜检查放射性核素扫描在出血速度 0 1ml min时可判断出血部位选择性动脉造影在出血量 0 5ml min时有定位价值 并对某些血管畸形有定性价值 靥廨蕉黏玳猓谆澄漠腩旖舣哝股槎摘芗鲎犊甲堪纰吮霏冼耍綮笔疆叩娜豪靓眼未俩吮畅恢咀茶狠窍螳训狴旯急髻枭溶沓忖誓砥烃 Radionuclideimaging Radionuclideimaging suchasTaggedRedBloodCellScintigraphy ismainlyadoptedinpatientswithlowergastrointestinalbleedingAdvantages 1 sensitivitytolowratesofbleeding 0 1to0 5mL min 2 safety 3 itisnoninvasive 5 lowcostDisadvantagesincludeitslackoftherapeuticcapabilityanddoubtaboutitsaccuracy 旄款淘酪河黎萌浠潘十钞甘拒胭苌槽岿碜卞毹案涟秽煸暮鹨兢旄轲逻丬漫鹤盥泄绡 Angiography Angiographyisadoptedwhenbleedingissomassivethatendoscopycannotbesafelyorsatisfact