109.)1例蜂蛰伤致ARF临床诊疗参与及药学监护.doc

1例蜂蛰伤致ARF临床诊疗参与及药学监护张荣嘎 刘俊 张圣雨（安徽医科大学附属省立医院药剂科 安徽 合肥230001）【摘 要】目的：通过参与临床治疗实践，发挥临床药师在临床治疗活动中的作用，进一步探索临床药师的实际临床工作。方法：实时跟踪、参与1例蜂蛰伤致ARF患者的诊疗过程，利用临床知识及循证药学理论，分析患者病情特征和临床治疗原则与方法，与临床医生一起制定药物治疗方案，同时对患者实施药学监护。结果：临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时肾功能基本恢复，肝功能恢复，血压平稳，无电解质紊乱。结论：临床药师参与临床药物治疗，提供个体化药学服务，同时通过与临床医师密切配合，积累临床药师工作经验，为以后更好地开展临床药学服务工作奠定基础。【关键词】蜂毒；ARF；血液透析；药学监护蜂毒是一种成分复杂的生物毒素，主要含生物胺类、多肽类、酶类、非酶非肽类小分子物质、氨基酸等。蜂毒能够影响人体的中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统，具有溶血、抗凝血和致敏作用。蜂毒毒素可以直接损伤肾小管，而血管内溶血及横纹肌溶解导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿所形成的色素管型仍然是急性肾小管坏死的主要原因1。由蜂毒导致的急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)主要表现为氮质废物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症2。1 临床病例资料1.1现病史 患者，女，42岁，务农，系“蜂蛰伤后，少尿、纳差、乏力3天”入院。入院前3天被蜂蛰伤后开始出现局部皮肤肿痛，伴恶性、呕吐，不伴有肌肉疼痛，未注意有无肉眼血尿等，随后出现纳差、乏力伴进行性少尿。1.2入院查体 T37.2，HP138/77 mmHg，R20次/分，P80次/分，神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢轻度浮肿。1.3 入院主要辅助检查 患者入院后完善相关检查(详见下表1)。表1：患者主要实验检查结果检验指标检验值检验指标检验值白细胞总数25.72109/L总蛋白69 g/ L中心比81.24%白蛋白31 g/ L血红蛋白101g/L血清铁4.0umol/L肌酐887umol/L血清铁蛋白1495.37ng/ml尿素氮41.5mmol/L总胆固醇2.34mmol/L二氧化碳结合力21 mmol/L甘油三酯2.00 mmol/L尿酸646umol/ L肌酸激酶同工酶22 IU /L谷丙转氨酶135IU / L肌酸激酶1595 IU /L谷草转氨酶281IU / L乳酸脱氢酶/L3651 IUB超提示双肾明显增大，呈弥漫性损害，符合急性肾衰竭表现。2主要治疗过程和药学监护2.1血液透析 患者入院时已无尿1天，检查肌酐1071.3umol/L，尿素氮 41.5mmol/L，并有恶心、呕吐消化道症状，有急诊透析指征，随予以右侧颈静脉插管透析治疗，清除体内蜂毒和集体代谢毒素。早期透析或预防性透析是救治成功的关键，不仅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物，还能降低急性肺水肿、过敏性休克、多脏器功能衰竭等致死并发症的发生，维持机体内环境的稳定，同时也为静脉补液，全身用药创造条件，是蜂蛰伤中毒治疗最有效的手段之一3。当患者进入多尿期或大黄蜂螯伤部分肿胀未消退时，不宜停止透析，若过早终止透析， 会导致肾功能恢复缓慢及病程延长4。本例患者住院期间共透析13次，治疗过程中复查肾功能，肌酐逐渐下降（详见图1）。当患者血肌酐稳定在300umol/L时停止血液透析，并予以出院。2.2防治感染 本例患者入院时血常规检查示WBC25.72109/L，NE%81.24%，但感染部位不明确，住院后多次复查血象高，但体温正常，之后出现呼吸道症状，考虑蜂蛰伤致局部感染，以及毒素刺激机体致血象增高，之后继发呼吸道感染。ARF患者由于免疫功能低下，继发感染机会较多（以呼吸道感染和泌尿道感染多见），感染可加速蛋白质的分解代谢，促使病情进一步恶化，因此必须采取有效的措施预防感染。同时许多抗菌药物在ARF时使用受到限制，因此患者入院后，临床药师与临床医生共同制定抗感染治疗方案，建议使用具有双通道代谢性质的三代头孢类抗菌药物头孢噻肟抗感染治疗，并根据肾小球率过滤计算药物剂量(1g，bid)，兼用地塞米松抗炎治疗。患者住院期间，感染控制较好，体温较稳定。2.3控制高血压 患者入院时血压轻度升高，并否认有高血压病史，考虑为肾功能衰竭处于无尿期，体内水分不能排除及代谢废物影响机体所致，开始未予以处理。随着病情发展患者血压逐渐升高，应用硝苯地平控释片(30mg，qd)和酒石酸美托洛尔片(12.5mg，bid)联合控制血压，血压控制仍不佳，临床药师建议加用中枢性降压药可乐定(75ug，tid)后血压控制较为理想。随着患者病情好转，进入多尿期，肌酐值逐渐下降，血压值偏低，临床药师建议先后停用可乐定和硝苯地平控释片。出院时，仅单用用小剂量酒石酸美托洛尔片(12.5mg，bid，po)降压干预，患者血压控制亦较为理想(详见图2)。临床药师建议患者出院一周后停用美托洛尔片，并每天监测血压，如有反复到医院复诊，若血压稳定且无增高则不必再用降压药物，2.4纠正贫血 患者入院时轻度贫血(Hb101g/L)，之后进行性贫血加重，一周后为62 g/L。患者短时间内血红蛋白下降幅度较大，考虑为蜂毒中的磷脂酶对细胞膜磷脂的分解使细胞内渗透压的改变及蜂毒肽-膜蛋白相互作用造成的红细胞溶解所致的贫血2。治疗上在血液透析清除体内毒素的基础上，注射重组人促红素注射液，补充造血原料纠正患者贫血。随后监测血常规，患者贫血遂逐步好转，出院时血红蛋白恢复正常(Hb127.0g/L)。药物治疗过程中检测患者血常规并告知患者服用铁剂期间可有黑便，重组人促红素注射液可致血压增高和过敏反应，如有不适及时反映。2.5改善微循环 患者入院后予以血液透析治疗，用枸橼酸体外抗凝的同时，应用前列地尔和盐酸川芎嗪扩张血管、抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2形成，保护血管内皮细胞，能特异性地作用于缺血局部，明显扩张病变后狭窄的血管，改善肾脏组织缺氧状况，同时预防右侧颈静脉插管栓塞。在降压治疗的基础上，临床药师建议应用小剂量多巴胺，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量排泄量增加，有利于肾脏功能的恢复。活血化瘀治疗期间临床药师告知患者观察有无皮肤黏膜淤血、无牙龈出血、黑便等情况，预防自发性出血的发生。2.6保护胃粘膜 患者入院时肌酐1071.3umol/L，并有呕吐、恶心消化道症状，其原因为体内肌酐蓄积，刺激胃肠道引起一系列症状。同时同时胃泌素代谢减少导致体内胃泌素浓度增高，而促进胃酸分泌，可引起胃肠道刺激和消化性溃疡，患者入院后因消化道反映较重，且双下肢有轻度浮肿，考虑患者胃肠道粘膜也有水肿，口服药物吸收效果不佳，故先予以应用泮托拉唑粉针抑酸治疗，消化道症状减轻后临床药师建议换用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑肠溶片保护胃黏膜。图1：患者住院期间肌酐曲线图图2：患者住院期间血压曲线图3讨论3.1蜂毒成分复杂，除可引起局部刺激、疼痛外，还能导致全身性表现可有发热、头痛、恶心、呕吐，甚至痉挛、昏迷、多器官功能衰竭、休克等。目前认为蜂毒导致损伤的原因主要包括：过敏性休克、血管内溶血、横纹肌溶解致肾小管坏死和蜂毒对肾小管上皮细胞、心肌细胞、肝细胞的直接毒性作用。重度蜂蛰伤后容易发生多器官功能衰竭(MOF)，发生顺序以血液系统及肾脏出现最早，依次为消化道、循环系统、肝脏、呼吸系统、神经系统。受累脏器越多，死亡可能性越大4。因此，积极救治毒蜂蜇伤对于挽救患者生命有着重要意义5。3.2血液透析是抢救蜂毒导致ARF成功的关键。在抢救蜂毒导致的ARF的患者中，血液透析可清除过多的水分和毒素，帮助度过少尿期。同时可促进蜂毒的排泄；，维持电解质、酸碱平衡、稳定机体内环境，避免多脏器衰竭的发生。尽早的实施有效地血液透析既能有效清除损害肾小管上皮细胞的毒性物质，减轻上皮细胞损害，促进其恢复，又能减少中毒引发的多脏器损害，故必须争取时间尽早应用。3.3通过参与本例蜂蛰伤致ARF的诊治活动，不但让我们熟悉和掌握了ARF的临床救治程序和治疗原则，在临床实践中积累药物治疗经验，同时也发挥临床药师作用，为临床医生提出合理化的用药建议及对患者的药学监护，降低 ADR的发生率，达到ARF治疗的目的。临床药师参与临床诊疗活动是医院药学发展的需要，也是卫生行业发展的趋势。临床药师也面临全新的机遇和挑战。临床实践首先要求临床药师要提高自身的专业理论水平，虚心向临床医师和护理人员学习临床知识，以丰富自己的临床经验，从而能够更好的与医师、护师共同协作，参与临床治疗，开展临床药学工作，发挥临床药师作用，促进合理用药。【参考文献】1 夏敬彪,刘先哲.蜂蜇伤研究进展J.医学内科学分册,2006,33(3):127-130.2 陈再英,钟南山主编.内科学（第7版）M.人民卫生出版社,2008:543-548.3 张万超,付平.血液净化治疗蜂毒中毒临床研究进展J.中国血液净化,2008,7（2）