（课件）冠心病pci术后抗栓治疗与出血输血及预后

冠心病PCI术后抗栓治疗与出血 输血及预后 中国医学科学院阜外心血管病医院FuWaiCardiovascularHospital CAMS李建军 Jian JunLi MD PhD 46 的男性 53 的女性的死亡原因在60 死亡中是主要或伴随原因冠心病死亡人数是第2 8位死因的总和生命诞生即预示死于冠心病可能性为47 消灭主要心血管疾病 人均寿命延长7年 AHA 2002HeartandStrokeStatisticalUpdate 冠心病 美国第一杀手 21世纪 血管研究新世纪 血管病变 心血管病的基础与根源动脉粥样硬化 最常见血管性疾病冠心病 危害最大的血管性疾病机制研究 开拓冠心病治疗新方法综合策略 冠心病治疗的总趋势 动脉粥样硬化病理核心 血管狭窄 Normalvessel fattystreak Plaqueformation Plaquerupture Stableangina AcuteCoronarySyndrome ACS发生机制 斑块破裂血栓形成 斑块破裂血栓形成 心肌梗死 Triggersofplaquerupture 斑块破裂血栓形成的可能转归 Intraplaquethrombus Muralthrombus Occludingthrombus 冠心病综合干预的现代策略 抗凝治疗 肝素 LMWH 戊糖抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷 普拉格雷IIb IIIa受体抑制剂血管重建治疗PTCACABG 抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂 受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧 生物学治疗基因与干细胞治疗 抗栓治疗概念的不断扩展 溶栓治疗PCI治疗抗凝治疗抗血小板治疗稳定斑块治疗 抗栓治疗的新概念冠心病的预防性治疗 一级预防二级预防对象已有危险因已发生冠心素 但尚未病者发生冠心病方法积极控制危针对发病机险因素制进行治疗目的减少发病机降低死亡率 会 延缓发病残率 提病时间高生活质量 ACS诊断与治疗及预后的衍变 1930 40年 AMI原因的确立 death 30 1950 60年 心律失常的处理 death 30 1980年代 溶栓治疗与抗凝治疗 death 20 1990年代 PCI再灌注重要手段 death 10 21世纪 冠心病优化二级预防 支架植入治疗冠心病的机制 术前狭窄 术后结果 Anti inflammation Anti proliferation 血管介入治疗里程碑 DES LateThrombosis afatalevent 62yroldladypresentingwithacutechestpain1yr2monthsfollowingDESinLCXAspirinandplavixwasstopped2dayspriortokneesurgery OccludedLCX PCI术后抗栓治疗目的与药物选择 阿司匹林氯吡格雷 普拉格雷IIb IIIa受体拮抗剂低分子肝素 目的 减少急性 亚急性性与晚期血栓形成 PCI术后抗血小板药物作用部位 胶原 凝血酶 ADP剪切应力RADPAATXA2P2Y1P2Y12ActivationTP RGPIIb IIIa纤维蛋白结合血小板聚集 Clopidogrel Abciximab Fibanes Aspirin PCI术后阿司匹林的应用方法 阿司匹林普通 300mg 天1 3个月 改100mg 天特殊 100mg 天 高出血风险者 氯吡格雷 IIb IIIa受体拮抗剂抑制剂 PCI术后氯吡格雷的应用方法 阿司匹林氯吡格雷术前 6hr300mg负荷量 900mg暂无证据 术后 75mg 天 最好 1yr特殊 BMS 1m Endeavor 3m 其它 6m出血 先阿后氯 氯 培达250mgBid 危及生命的出血 停止抗血小板治疗IIb IIIa受体拮抗剂抑制剂 PCI术后的替罗非班应用方法 阿司匹林氯吡格雷IIb IIIa受体拮抗剂 替罗非班 抑制剂普通 血栓负荷较大 慢血流或无再流特殊 发生血栓机率较高的临床背景 糖尿病 夹层 多支架置入等 PCI术后的低分子肝素应用方法 I PCI术后的高危 不稳定性疾病 患者可考虑使用 尤其是复杂病变IIa 低危患者亦可考虑使用 亦可用应用比伐卢定替代肝素和IIb IIIa受体拮抗剂使用时间 3 5天 过长时间后停用可能引起 凝血激活 抗凝与抗血小板治疗加强PCI与CABG术广泛应用 出血 ACS干预中常见并发症 发生背景 大出血或严重出血的定义 血红蛋白下降2g dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血 颅内 椎管内 眼内 腹膜后 关节内或心包 或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血 或致死性的出血 出血明显且血红蛋白下降 5g dL或颅内出血 TIMI 至少需输血2个单位 需要手术治疗 颅内或眼内出血 OASIS 血流动力学障碍或颅内出血 GUSTO 出血定义 研究名称 ISTH 不同临床试验中大出血发生率 相关影响因素 出血 ACS临床干预中常见并发症 出血 55 Yang JAmCollCardiol2005 46 1490 抗凝和抗血小板药物数量 年龄与出血年龄与输血关系 CRUSADE注册研究 55 64 65 74 75 岁 输血率 SYNERGY研究 随机取样 交替试验安全性和结果 FergusonJAMA2004 292 45 54 AlexanderJAMA2004 294 3108 抗凝药物使用剂量与大出血 n 2074 n 2063 n 714 n 5879 n 1955 n 178 普通肝素 低分子肝素 IIb IIIa拮抗剂 治疗 大出血 n 2073 n 2327 n 3998 n 237 n 922 OASIS 5研究 肌酐清除率与9天大出血发生率之间关系 肌酐清除率 ml min 大出血 50 100 150 200 0 02 0 04 0 06 0 08 依诺肝素磺达肝癸钠 非ST段抬高性MI患者大出血多变量分析 Moscucci EurHeartJ2003 24 1815 对预后的可能影响 出血 ACS干预中常见并发症 出血 ACS患者贫血的病理生理 病因分析失血 手术失血 双重抗凝出血 溶栓出血饮食控制 肾功能不全 心功能不全 血浆容量负荷 稀释性贫血 合并其他慢性疾病病理生理机制增加心肌氧耗 贫血 心输出量增加 增加心肌氧耗减少心肌供养 冠状动脉狭窄时 即使只是轻度的贫血也可使心肌缺血恶化 心肌梗死和急性冠脉综合征不良结果 加重心肌缺血 增加心血管事件LevyPS JTrauma1996 41 416 423 贫血对ACS患者预后预测价值 Hb降低是心血管事件独立预测因子 Arant等 Hb每增加10g L心血管事件危险降低20 贫血人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41 ArantCB JAmCollCardiol 2004 43 2009 2014 SarnakMJ JAmCollCardiol 2002 40 27 33 5 1 3 0 5 3 7 0 18 6 16 1 15 3 22 8 0 10 20 30 40 50 总体 不稳定心绞痛 非ST段抬高型MI ST段抬高型MI 患者 未大出血 大出血 P 0 001 MoscucciMetal EurHeartJ2003 24 1815 23 冠心病患者大出血院内死亡率 基于出血的30天死亡事件OASIS OASIS 2及CURE研究 n 34 146 EikelboomCirculation2006 114 774 782 ACS患者出血程度与死亡情况 PURSUIT PARAGONA PARAGONB及GUSTOIIbNST研究26 452例患者 RaoSV et al AmJCardiol2005 出血导致发病 死亡率较高的可能机制 激活凝血系统而引起缺血事件反弹发生出血事件后停止抗血栓治疗低血压或输血的不良反应出血和不良转归的常见危险因素 输血改善预后吗 出血 ACS干预中常见并发症 出血 ACS患者输血的区域差异 PURSUIT PARAGONA PARAGONB及GUSTOIIbNST研究26 452例患者 Yang JACC46 1490 不同年龄输血治疗比例 CRUSADE 输血组30天的生存率GUSTOIIb PURSUIT及PARAGONB研究 n 24000 10 输血 RaoSV et al JAMA2004 PCI后输血 REPLACE 2研究 1年死亡率 输血患者1年死亡率增加 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为4 26 95 CI 2 25 8 08 p 0 0001 ManoukianSVetal 2005 1 9 13 9 0 0 4 0 8 0 12 0 16 0 未输血 输血 P 0 0001 Cochrane合作研究 严格输血措施风险下降N 10随机试验 HillSR et al CochraneDatabaseofSystematicReviews2004 输血导致死亡率较高的可能机制 凝血系统激活炎性反应激活对NO合成的负面影响对Hb与氧亲和力的负面影响 2 3DPG 储备的血细胞pH值较低 现代冠心病策略对减少死亡的贡献 目的 1980 2000年间美国冠状动脉疾病死亡人数减少的原因分析结果 20年减少341 475人死亡分析 44 归功于改变危险因素47 归功于循证医学治疗 心梗二级预防11 冠心病基础治疗10 心衰控制9 血运重建5 其他12 FordES etal NEnglJMed2007 356 2388 2398 冠心病出血 输血与预后新观点 出血导致死亡和MI风险增加预防出血与预防缺血事件同等重要输血可能有潜在危害只有在发生致命性贫血 红细胞压积低于25 时才考虑输血治疗 临床干预减少出血的策略 确定每一个体的出血风险 年龄 性别 体重 肌酐清除率 出血史 合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量的阿司匹林除非有确凿的适应证 否则避免联用抗血栓药优先采用桡动脉通路 在选择股动脉通路时 尽可能使用封堵装置 特别是对高危患者使用确实能减少出血的药物 如磺达肝癸钠 Thanksforyourattention Buildinginsights breakboundaries 预防出血明显改善预后 出血 ACS干预中常见