神经病学睡眠障碍教学课件

睡眠障碍SleepDisorders 教员 罗一峰2006 9南方医科大学SouthernMedicalUniversity 3月21日 世界睡眠日 全球约30 的人群有睡眠困难 约10 以上存在慢性失眠 入睡或保持睡眠困难 我国发病率高达40 以上 睡眠障碍对社会生活的各个方面均影响巨大 每年3月21日为世界睡眠日 19世纪20年代 德国精神科医生HansBerger记录到人脑电活动 并观察到人在醒觉和睡眠时脑电的不同节律变化 随后 美国一些学者经过一系列实验 分析了大脑睡眠的主要电活动特征1949年 论文 脑干网状组织和EEG活动 1951年 发现了眼动快相睡眠 REMsleep 19世纪60年代开始 睡眠临床医学开始形成 多导睡眠脑电图 polysomnography 技术也进入临床应用1975年美国成立睡眠障碍中心协会 开始共有5个成员 并出版专业杂志 睡眠 sleep 1979年发表睡眠和唤醒障碍诊断标准进入90年代 睡眠医学基础和临床在全世界有很大发展 美国成立睡眠障碍研究全国中心国内在睡眠医学方面的差距非常大 睡眠医学史 一睡眠生理 睡眠是人类维持健康不可缺少的生理过程 人的一生约有1 3的时间在睡眠中度过 睡眠的作用 机体复原 整合和巩固记忆的重要环节 睡眠期脑活动呈现一系列主动调节的周期性变化 机体各种生理功能也随着睡眠发生有规律的变化 正常睡眠的特点 感觉与反射的兴奋阈增高意识不清 对外界事物不认识强烈刺激下可唤醒 正常基本睡眠周期 REM 快速眼球运动 rapideyemovement 正常睡眠结构 正常睡眠周期 正常睡眠周期 不同年龄每天总睡眠时间的变化 不同年龄REM睡眠占总睡眠时间的比例 不同年龄日间与夜间睡眠的变化 二多导睡眠图 多导睡眠图 polysomnography PSG 被认为是睡眠检测的 金标准 它通过对睡眠结构和进程的分析提供了对睡眠障碍的全面评定 而且也是唯一可以提供有关睡眠各阶段的检查依据 PSG对于诊断和记录睡眠障碍的严重程度非常重要 PSG主要监测内容 脑电图 EEG 肌电图 EMG 眼动电图 EOG 心电图 ECG 胸 腹部呼吸运动口鼻气流鼾声氧饱和度体位 PSG检查前注意事项 检查当天中午开始勿饮用含咖啡因的饮料 茶 咖啡 可乐等 检查前勿饮酒 勿使用睡眠药物 除非已成习惯 检查当天不要小睡 除非已成习惯 自带一件宽松的睡衣 睡裤 以便于检查检查前冲浴男性患者检查前应剃须 PSG监测方法 对患者同步记录脑电 下颌肌电 眼动 胸腹呼吸动度 口鼻气流 鼾声 肢体活动 身体姿势及血氧饱和度等参数 同步红外录像 记录从晚7点开始 至次日早7点结束 分析自患者上床关灯开始至早晨自然醒觉开灯之间的资料 在计算机自动生成报告基础上 人工分析验证 可以进行必要的调整 PSG常用分析指标 AHI 呼吸暂停 低通气指数 每小时发生呼吸暂停和呼吸不足的次数TAI 总觉醒指数 每小时觉醒的次数RDI 呼吸紊乱指数 AHI RDI 三失眠 insomnia 入睡困难或维持睡眠困难 易醒 早醒和再入睡困难 导致睡眠时间减少或质量下降 不能满足个体生理需要 明显影响日常生活 躯体原因 physicalcauses 各种躯体症状如疼痛 呼吸困难 心悸 咳嗽 尿频等等生理原因 physiologicalcauses 环境干扰 生活变动等心理原因 psychologicalcauses 焦虑 抑郁等精神原因 psychiatriccauses 精神分裂症 反应性精神病等药物原因 pharmacologicalcauses 使用中枢神经兴奋剂如利他林 苯丙胺等 长期服用安眠药戒断时 失眠的原因 短暂失眠 持续数日 常因突发情境变化造成短期失眠 持续1 3周 常与环境因素及紧张有关长期失眠 持续3周以上 多因焦虑症 抑郁症 慢性疼痛以及各种全身躯体性疾病造成 失眠的分类 NIH 1983 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 心理生理性失眠是失眠症最常见的类型 约占失眠患者的15 患者过分注意睡眠问题引起失眠 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 病因及发病机制 任何原因引起的情绪应激均可诱发失眠 常发生于突发生活事件如精神创伤 患病或工作挫折时 患者由于过分地关注自身睡眠问题而不能入睡 产生躯体紧张和习得性阻睡联想 learnedsleep preventingassociations 后者在发病中起主导作用 这两种因素互为强化而干扰睡眠 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 临床表现 青 中年期多发 女性常见 儿童罕见越想入睡越不能入睡 想睡的意念成为失眠的驱动因素 看电视或看书时却能轻松入睡 无意识入睡 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 临床表现 反向首夜效应 reversefirst nighteffect 首夜效应 first nighteffect FNE 指睡眠正常者离开熟悉的睡眠环境处于一个陌生的环境时不能很好入睡的现象 导致失眠的外在因素与失眠反复产生联系 患者处于该外在因素环境时产生与睡眠不协调的过度唤醒 患者在熟悉的环境不能入睡 改变到一个陌生的环境反而能够入睡 这一现象正好与首夜效应相反 称为反向首夜效应或首夜颠倒效应 清醒时常有程度不同的不适 焦虑 急躁 疲惫 头昏 精力不足 注意力下降 情感压抑等等多导睡眠图显示 睡眠潜伏期及NREM睡眠1期延长 觉醒次数增多 NREM睡眠3 4期缩短 肌肉紧张和反向首夜效应 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 临床表现 心理生理性失眠Psychophysiologicalinsomnia 诊断要点 根据患者有习得性阻睡联想 对卧室或睡眠相关行为条件性唤醒 可具有无意识入睡 躯体紧张症状及反向首夜效应等特征进行诊断 注意其可与其他类型失眠并存 其他常见失眠 睡眠卫生习惯不良 由于各种不良的睡眠卫生习惯所致的失眠 常见原因有睡眠时间不规律 午睡或卧床时间过长 卧室光线过亮 室温过高或过低 噪音过大 睡前从事易兴奋活动 饮酒或咖啡 进行超强活动等等 纠正不良习惯后可缓解 其他常见失眠 抑郁相关性失眠 伴随于抑郁症状的失眠 常表现为早醒 焦虑相关性失眠 伴随于焦虑症状的失眠 常表现为入睡困难 其他常见失眠 睡眠调节障碍 应激 冲突或环境变化导致的短暂睡眠障碍 适应调节能力差所致 诱因消除可缓解 主观性失眠 患者自觉 失眠 但多导睡眠图显示睡眠时间与结构均正常 其他常见失眠 强制入睡性睡眠障碍 常见于父母对孩子不适当强制入睡 导致以后不强制便不能入睡 入睡相关性睡眠障碍 某些不良习惯导致入睡需要某些不恰当的条件或环境诱导 否则难以入睡 失眠的治疗 治疗原则 明确失眠原因采取针对性治疗 建立良好的睡眠卫生习惯 纠正各种影响睡眠的行为和认知因素 重建正常睡眠模式和恢复正常睡眠结构 失眠的治疗 睡眠卫生教育 规律的作息时间 按时上床与起床 安静 舒适 安全的睡眠环境 不在床上阅读和看电视 每日适度规则的运动 但不要在睡前2小时内进行 睡前不过多饮食 不饮酒 咖啡 茶 不吸烟 睡前可作一些单调的事情 待有睡意时上床 不要经常看时间 尽量避免白天小睡或午睡 失眠的治疗 心理治疗 认知治疗 纠正患者对睡眠的认知上的偏差 行为治疗 阻断卧床与失眠之间的条件反射 学会精神与躯体放松 包括睡眠限制疗法与刺激控制疗法 时相治疗 调节睡眠时相 光照治疗 治疗睡眠节律失调及年龄相关睡眠障碍 失眠的治疗 药物治疗 短效 咪唑安定 三唑仑等 中效 阿普唑仑 艾司唑仑 舒乐安定 等 长效 地西泮 安定 硝西泮 氯硝西泮 氯硝安定 等 镇静催眠药苯二氮卓类 非苯二氮卓类 唑吡坦 思诺思 佐匹克隆 思梦返 失眠的治疗 确定失眠原因 掌握药品适应证和禁忌证 用药剂量个体化 使用最小有效剂量 短期 2 4周 或间断用药 有效后渐减量与停药 以减少复发和可能的戒断反应 了解患者用药史以帮助正确选择药物 注意长效药物对从事机械操作人员的潜在风险 由于肌肉松弛作用或起效快 服药后应立即上床 及时评估疗效 以免产生依赖性与耐受性 警惕抑郁症患者自杀危险 注意毒副作用 尤其是肝肾功能减退患者 应用镇静催眠药注意事项 四发作性睡病 narcolepsy 日间出现不能克制的短暂睡眠发作 多见于15 25岁 与DQB1等位基因HLA DQB1 0602和HLA DQA1 0102密切相关 发病率约为0 03 0 16 发作性睡病的临床表现 发作性睡病四联症 睡眠发作 白天任何时候都可出现的不能克制的睡意和睡眠发作 小睡后可使精神振作 猝倒发作 常因强烈情感刺激诱发 肌张力突然丧失 但意识清楚 不影响呼吸 持续数秒后很快入睡 睡后恢复正常 睡眠幻觉 入睡幻觉与觉醒幻觉 多为生动的不愉快体验 睡眠麻痹 从REM睡眠中醒来时发生的一过性全身不能活动或不能讲话 呼吸和眼球运动不受影响 持续数秒至数分钟 发作性睡病的临床表现 自动症或遗忘症发作 约半数患者伴有 持续数秒 1小时或更长 病人试图抵制困倦而逐渐陷入迷茫 但仍可继续自动执行常规工作 对他人指令无反应 常突发言语 但不知所云 对发生的事情完全遗忘 可有失眠 睡眠不深 晨起后头脑不清醒 晨间头痛 肌痛 耳鸣 抑郁 焦虑和记忆力减退等 发作性睡病的临床表现 多导睡眠图显示 睡眠潜伏期缩短 10分钟 出现睡眠始发的REM睡眠 觉醒次数增多 睡眠结构被破坏 发作性睡病的治疗 合理安排作息时间 保证夜间充足睡眠 定期安排小睡 药物治疗 中枢神经兴奋剂 苯丙胺 哌唑甲酯等 三环类抗抑郁剂 氯丙咪嗪 丙咪嗪 阿米替林等 5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 氟西汀 万拉法新等 单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼 盐酸丙炔苯丙胺等 不安腿综合征 restlesslegssyndrome RLS 通常在夜间睡眠时出现双下肢极度不适感导致睡眠剥夺 人群患病率约1 2 5 中老年多见 五不安腿综合征 不安腿综合征的临床表现 夜间睡眠中或安静时出现大腿和小腿难以名状的不适感 蚁走感 蠕动感 刺痛感和胀麻感等 一夜可出现数次 早晨和工作紧张时很少出现 上述不适感可造成睡眠剥夺 白天过度困倦 记忆力下降 精神不集中等 神经系统检查一般无异常体征 不安腿综合征的治疗 首选苯二氮卓类 如氯硝安定 安定等美多芭 息宁等多巴胺受体激动剂 如培高利特等抗癫痫药 如卡马西平 丙戊酸钠等 六睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征 sleepapneasyndrome 主要指睡眠过程中经鼻和口的气流完全停止 病理性睡眠呼吸暂停 每晚睡眠时发生的次数多于30次 或每小时多于5次 每次暂停持续的时间10秒或更长 可分为阻塞性 OSAS 中枢性 CSAS 和混合性 MSAS 3种 均与睡眠时呼吸控制功能异常有关 成人的发病率大约为2 4 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Obstructivesleepapneasyndrome OSAS 病因 任何造成上呼吸道狭窄影响呼吸气流通畅和阻力增加的病变 都可以是OSAS的原因 如鼻咽喉部结构异常 舌后坠等等 睡眠呼吸障碍中最常见的一种 常造成白天过度嗜睡 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Obstructivesleepapneasyndrome OSAS 临床表现 睡眠障碍 睡眠维持障碍 觉醒频繁 鼾声 特征性鼾声 维持20 30s的沉默 响亮的鼾声和短暂的喘息交替 呼吸暂停 呼吸肌有运动但口鼻无气流 白天过度嗜睡 突出而恒定的症状 并发症 高血压 冠心病 心律失常 反流性食管炎 遗尿 晨起后头痛 注意力不集中 记忆力减退 抑郁 焦虑等 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Obstructivesleepapneasyndrome OSAS 诊断要点 响亮鼾声 频繁觉醒 憋气 白天过度嗜睡等应高度怀疑本病 应与中枢性睡眠呼吸暂停相鉴别 多导睡眠图有助于诊断 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Obstructivesleepapneasyndrome OSAS 治疗 病因治疗 消除上气道阻塞的根本病因 如纠正鼻咽腔阻塞 口咽腔手术 颌面部手术 甲减者补充甲状腺素 肢端肥大者切除垂体瘤等 对症治疗 对无手术指征或病因治疗不显著者 给予机械通气 经鼻持续气道内正压通气CPAP和双气道正压通气BiPAP 氧疗 口腔矫正器和舌托 药物 神经呼吸刺激剂安宫黄体酮 抗抑郁剂普罗替林或氯丙咪嗪 中枢性睡眠呼吸暂停综合征Centralsleepapneasyndrome CSAS 呼吸中枢节律活动停止 呼吸运动明显减弱或停止 伴血氧饱和度降低 中枢性睡眠呼吸暂停综合征Centralsleepapneasyndrome CSAS 临床表现 失眠 睡眠中间觉醒 一夜中多次觉醒 次日明显嗜睡 头痛 疲劳感 鼾声不明显 并发症 高血压 心律不齐 肺动脉高压和心力衰竭等 中枢性睡眠呼吸暂停综合征Centralsleepapneasyndrome CSAS 诊断方法 典型的中枢性呼吸暂停或低通气 持续约10 30s 接着慢慢或突然又开始呼吸运动 可有10 60