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文档简介

_放射工作人员证申 请 书 申请单位（盖章）： 申请日期： 填 写 说 明一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、每名申请人员的1寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。 单位名称 法定代表人 单位地址 负责人/业主 联系方式固定电话联系人 移动电话 放射工作项目 邮编 职工人数 放射工作人员数 医疗机构许可证号申请许可项目： 放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.放射工作人员上岗前健康检查合格证明（复印件） 页2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件） 页3.放射工作人员近期免冠1寸彩色照片一张 张4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供） 页附申报材料共 件 页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）： 年 月 日申请人员基本情况一览表姓名性别出生 年月日身份证号工作科室工作岗位照射种类代码从事放射工作时间 授 权 委 托 书兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。 委托单位（签章）： 委托人（签名）： 被委托人（签名）：
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