18 第十八单元 肠疾病.doc

第十八单元肠疾病第一节 肠梗阻一、概念肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。三、肠梗阻的分类1.按病因分：机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。(铅中毒)2.按肠壁有无血运障碍生：单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。四、病理和病理生理变化 （一）肠管病理变化 1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔 压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张(以腹胀为主要表现)。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.梗阻部以上肠腔积气是来白吞咽的空气，重碳酸根中和后产生CO2细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是一不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收.不是产生肠胀气的主要成分。（二）全身病理生理变化 1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。五、临床表现 1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。 3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、 愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生46小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。六、诊断与鉴别诊断1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。肠梗阻的诊断中最重要的是确定,肠壁血运有无障碍.单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣亢进持续、剧烈、无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁明肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺X线阴性，有液平可得血性液，有孤立、胀大的肠袢七、治疗（一）原则 改善全身情况、解除肠梗阻。（二）基本处理无论非手术或手术治疗均需要：1.胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。3.防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。4.对症处理：给氧、解痉、营养支持（TPN）等。（三）解除梗阻1.非手术治疗： 适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。 方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。 第二节结肠癌 一、病理和分期结肠癌是胃肠道中常见的癌，4050岁高发，病因未明，与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。1.大体病理各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。肉眼观分3型：肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；结合溃疡性结肠炎多发生在左半结肠。浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。2.分期目前使用我国补充的Dukes分期法，详见下表：我国补充的Dukes分期法分期病灶扩散范围DukesA0病灶局限于粘膜层1病灶侵犯于粘膜下层2病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜DukesB病灶穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC1病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结2病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除二、临床表现和诊断1.临床表现主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。结肠癌最早出现的临床症状是排便习惯和粪便性状的改变3.检查X线气钡灌肠对比造影，帮助发现乙状结肠以上的病灶；纤维结肠镜活检可证实癌；对肝脏等进行B型超声、CT检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块；血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。三、治疗1.治疗原则以手术切除为主的综合治疗。各肠段癌的手术有各自切除范围与方法。2.手术方法根治性手术：右半