传染病学课件流行性出血热

流行性出血热 流行性出血热 目的要求 1 了解本病流行情况 我国目前采取的预防措施 2 熟悉流行病学发病机理鉴别诊断3 掌握临床表现实验室检查治疗原则 流行性出血热 概述 流行性出血热 epidemichemorrhagicfever 属于病毒性出血热中的肾综合征出血热 hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS 是以鼠为主要传染源的自然疫源性疾病 临床表现 发热 休克 出血和肾功能衰竭流行于要许多国家 我国为重疫区 流行性出血热 病原学 流行性出血热病毒 EHFV 属布尼亚病毒科 Bunyaviridae 汉坦病毒属 Hantavirus HV 现统称汉坦病毒 HV 本病毒为有膜RNA病毒 形态有圆形 卵圆形和长形三种 病毒核心为基因组RNA和核壳 外层为脂质双层包膜 表面是糖蛋白 直径70 210nm 流行性出血热 病原学 病毒的基因组 结构蛋白及其功能 汉坦病毒的基因组由L M和S三个片段组成 S片段编码病毒核蛋白 有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇 核蛋白可诱导机体产生非中和抗体 有利于早期诊断 流行性出血热 病原学 M基因编码膜蛋白 分为G1和G2 G1区有抗原决定簇的主要部位 毒力基因可能也在G1区膜蛋白可能是产生中和抗体 血凝抑制抗体 细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位 L片段编码病毒多聚酶 或转录酶 蛋白 在病毒复制中起主要作用 流行性出血热 病原学 汉坦病毒的血清分型 型 汉滩病毒 HantaanvirusHTNV 病毒分离来自韩国的黑线姬鼠 又称野鼠型 病情属重型 型 汉城病毒 SeoulvirusSEOV 病毒分离来自韩国汉城褐家鼠和日本实验室大鼠 又称家鼠型 病情属中型 我国以 型为主 流行性出血热 病原学 型是普马拉病毒 PuumalavirusPUUV 病毒分离来自芬兰棕背鼠 主要宿主动物是欧洲棕背 流行于北欧地区 病情属轻型 型是希望山病毒 ProspectHillvirusPHV 病毒分离来自美国草原田鼠 主要宿主动物是美国田鼠 又称田鼠型 但迄今未见致病 以上4个血清型已被WHO认定 流行性出血热 病原学 近年来又发现汉坦病毒新的血清型 贝尔格莱德 多布拉伐病毒 Belgrade DobravaVirus 泰国病毒 ThaivirusThaiv 索托帕拉雅病毒 ThottapatayamvirusTPMV 莫尔托 卡尼翁病毒 Muerto Canyonvirus 等 未被WHO认定 流行性出血热 病原学 理化特性本病毒对脂溶剂敏感 乙醚 氯仿 丙酮 苯 氟化碳 去氧胆酸盐等均可灭活 一般消毒剂及戊二醛也可灭活 在pH5 0以下 温度60 1小时 紫外线照射30分钟可使之灭活 流行性出血热 流行病学 宿主动物与传染源国内外发现66种动物 我国发现53种动物携带病毒 以鼠类为主 其他动物包括猫 猪 狗 家兔等 人不是主要传染源 流行性出血热 流行病学 传染源鼠类是主要传染源 黑线姬鼠是亚洲地区的主要传染源 欧洲棕背是欧洲地区的主要传染源 在国内农村的主要传染源是黑线姬鼠和褐家鼠 东北林区的主要传染源是大林姬鼠 城市的主要传染源是褐家鼠 实验动物室的主要传染源是大白鼠 此外 黄胸鼠 小家鼠 巢鼠 普通田鼠等亦可为本病的传染源 流行性出血热 流行病学 传播途径呼吸道传播消化道传播接触传播母婴传播虫媒传播 流行性出血热 流行病学 流行分布本病流行较广 主要分布于欧亚两大洲 包括中国 朝鲜 日本 原苏联 苏兰 丹麦 瑞典 挪威 荷兰 波兰 捷克 斯洛伐克 匈牙利 罗马尼亚 保加利亚 南斯拉夫 希腊 瑞士 比利时 英国和法国等 我国于30年代初开始流行于黑龙江下游两岸 以后逐渐向南 向西蔓延 近年来几乎遍及全国各地 流行性出血热 流行病学 流行特征地区 本病流行有一定的地区性 但可扩展而产生新疫区 病例多呈散发性 也有局部地区爆发 季节 我国流行季节有双峰和单峰两种类型 双峰型系指春夏季 5 6月 有一小峰 秋冬季 10 12月 有一流行高峰 见于黑线姬鼠传播 单峰型见于家鼠 3 5月 或林区姬鼠 夏季 传播 除季节性流行外 一年四季均可散发 流行性出血热 流行病学 周期 野鼠型 农村 和家鼠型 城市 流行性出血热均有流行周期性 即数年出现一次流行高峰 流行高峰与主要宿主动物带毒率指数增高有关 易感性人类对本病毒普遍易感 隐性感染状态 约为2 5 4 3 发病与否与感染病毒的型别 活动范围 职业等有关 本病多见于青壮年的农民 工人 儿童发病者极少见 感染后可获终身免疫 流行性出血热 发病机制 本病发病机理尚未完全阐明 病毒 人体 脏器组织细胞 特别在血管内皮细胞中 增殖 入血 病毒血症 发热 中毒症状 当小血管和毛细血管受到损害 血管通透性增加 血浆外渗 有效循环血量下降 低血压休克 流行性出血热 发病机制 在血管损害 血小板损害 聚集 破坏和功能障碍 凝血机制失调 DIC形成等 全身广泛性出血 肾血管损害 血管通透性 肾间质水肿 肾小球基底膜损伤 肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落和肾小管阻塞等 蛋白尿 少尿和肾功能衰竭等 发病过程 流行性出血热 发病机制 内皮血管骨髓肝脾肾淋巴结 增殖 病毒血症 感染 隐性感染 显性感染 EHF 入血 入血 流行性出血热 发病机制 目前认为发病机制与病毒直接作用免疫有关细胞因子和介质 流行性出血热 发病机制 病毒作用的依据病毒血症 中毒症状血清型与临床的差异脏器中检出EHF抗原体外培养有细胞器 膜损害的证据病毒还作为启动因子激发机体产生免疫反应 流行性出血热 发病机制 免疫反应I型变态反应 早期血清IgE和组织胺明显增高肥大细胞有脱颗粒现象血液中存在IgE IC 型变态反应 血小板中存在免疫复合物肾小管基底膜有线状IgG沉着 流行性出血热 发病机制 型变态反应 小血管和毛细血管壁 肾小球和肾小管基底膜有特异性免疫复合物沉积 血清补体下降 血循环中存在特异性免疫复合物 型变态反应 淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞外周血CD4 CD8比例下降或倒置 流行性出血热 发病机制 细胞因子和介质白细胞介素 白细胞介素受体 肿瘤坏死因子 前列腺素E2 内皮素 血管紧张素 等明显增加 流行性出血热 发病机制 休克的发生机理发病 3 7d 血管通透性增加 血浆外渗 血液浓缩 血容量下降 原发性休克 少尿期 血粘稠度增加 DIC的形成 微循环障碍 出血 感染 水 电解质不足 继发性休克 流行性出血热 发病机制 出血血管损伤血小板减少 功能障碍肝素类物质增加DIC等 流行性出血热 发病机制 肾功能衰竭肾血流量 肾小球和肾基底膜损伤 肾间质水肿 出血 肾小球微血栓形成缺血坏死 肾素 血管紧张素 肾小管管腔被阻塞 流行性出血热 病理 血管病变本病的基本病理变化是全身小血管 包括小动脉 小静脉和毛细血管 广泛性损害 血管壁内皮细胞肿胀 变性 重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等 内脏毛细血管高度扩张 瘀血 管腔内可见血栓形成 引起各组织 器官的充血 出血 变性 甚至坏死 血浆外渗使周围组织水肿 出血 流行性出血热 病理 肾脏病变肾脏肿大 脂肪囊有水肿及出血 尤以皮髓交界处最为严重 二者分界明显乃病理特征之一 由于小血管的广泛损害 血浆外渗 血液浓缩 入球动脉发生痉挛 促使皮髓质间动静脉短路开放 以致髓质血管极度扩张充血 尤以皮髓交界处的直小动脉较为严重 镜下见肾小球基膜增厚 肾小管明显肿胀 变性和坏死 管腔变窄和闭塞 流行性出血热 病理 心脏右心房有特征性的内膜下大片状出血 左心房和左心室的出血则远较右心房为轻 可能与右心房压力较低 心房壁小血管易于出血有关 镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性 间质有水肿伴淋巴细胞 单核细胞浸润 流行性出血热 病理 其他脏器脑垂体 特点是前叶出血坏死 肝 胰 脑实质有充血 出血和坏死 腹膜后胶冻样水肿是本病的特征 免疫组化检查血管内皮及多脏器组织中发现EHF抗原 EHF病毒感染细胞的概观 低倍镜下的EHF病毒感染细胞的概观示EHF病毒 R22株 感染的Vero E细胞的低倍放大的电镜图像 胞质内大小不等的颗粒丝状包涵体 IB 细胞器的超微病变 粗面内质网 RER 扩大 核糖核蛋白体 Pr 大量增加 高氏器空泡变性以及细胞间隙中积聚的EHF病毒颗粒 v 流行性出血热 EHF病人尸解后见大脑脑回血管普遍扩张 充血 流行性出血热 临床表现 潜伏期4 46天 一般为2周 约10 20 的患者有前驱症状 表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调 临床上可分为发热期 低血压期 少尿期 多尿期 恢复期等五期 但也有互相重叠 流行性出血热 发热期临床表现 发热 中毒症状 毛细血管损伤 肾损害发热初起病急骤 有畏寒 发热 头痛 腰痛 眼眶痛 视力模糊 口渴 恶心 呕吐 腰痛 腹泻等 发病后体温急骤上升 一般在39 40 之间 热型以弛张型为多 少数呈稽留型或不规则型 热程与疾病程度有关 流行性出血热 发热期临床表现 全身中毒症状 三痛 头痛腰痛眼眶痛毛细血管损害 三红 面红 醉酒貌颈红前胸红渗出水肿症 结膜水肿 视乳头水肿 腹水肾损害 蛋白尿 管型等 流行性出血热 发热期临床表现 出血 皮肤有出血点或出血斑 多于软腭 腋下可见散在针头大小的出血点 有时呈条索状或抓痕样 眼结膜呈片状出血 少数有鼻出血 咯血 黑便 血尿 重者可出现大片状出血或体腔出血 流行性出血热 流行性出血热 流行性出血热 流行性出血热 流行性出血热 流行性出血热 发热期实验室检查 周围血象白细胞一般约15000 mm3 少数病人有类白血病反应 分类中淋巴细胞增多 有异常淋巴细胞 血小板减少 尿中有蛋白质 红细胞 白细胞及管型 本期一般持续5 6天 流行性出血热 休克期临床表现 低血压休克期一般于病程第4 6天出现 也可出现于发热末期 轻者血压略有波动 持续时间短 重者血压骤然下降 甚至不能测出 休克时 除晚期者外 患者的皮肤一般潮红 温暖 出汗多 口渴 呕吐加重 尿量减少 可有紫绀 烦躁不安 谵语 摸空等 重者有狂躁 精神错乱等 脉搏细速 可出现奔马律 心力衰竭 流行性出血热 休克期实验室检查 周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多 红细胞总数和血红蛋白量上升 血小板明显减少 尿变化显著 血中尿素氮轻度滞留 纤维蛋白原 凝血酶原时间 凝血酶时间 白陶土部分凝血活酶时间 鱼精蛋白副凝试验 纤维蛋白 原 降解产物等 可有不同程度的异常 本期一般持续1 3天 流行性出血热 少尿期临床表现 尿毒症 酸中毒 水 电解质紊乱多出现于病程第5 8天 患者有口渴 呃逆 顽固性呕吐 腹痛 谵语 幻觉 抽搐 鼻衄 呕血 便血 咯血 尿血等 皮肤 粘膜出血点增多 血压大多升高 脉压增大 尿量明显减少 24小时少于400ml 或甚至发生尿闭 24小时尿量少于50ml 病情严重者可出现尿毒症 酸中毒 高钾血症等 由于尿少或尿闭 加上血浆等液体的大量回吸收 可出现高血容量综合征 并引起心力衰竭 肺水肿 急性呼吸窘迫症等 流行性出血热 少尿期实验室检查 尿中深褐色或红色 有大量蛋白 红细胞和管型 可排出膜样组织 血中尿素氮显著升高 二氧化碳结合力降低 血钾升高 钙和钠降低 纤维蛋白原降低 鱼精蛋白副凝试验阳性 纤维蛋白 原 降解产物增高 本期一般持续1 4天 流行性出血热 多尿期临床表现 多出现于病程第10 12天 由于循环血量增加 肾小球滤过功能改善 肾小管上皮细胞逐渐修复 但再吸收功能仍差 加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄 构成渗透性利尿的物质基础 故出现多尿和夜尿症 每日可排出3000 6000ml低比重的尿液 甚至可达10000ml以上 全身症状明显好转 流行性出血热 多尿期临床表现 移行期尿量500ml 2000ml d 但BUN Cr 死亡率高 多尿早期尿量大于2000ml d多尿后期尿量大于3000ml d 流行性出血热 多尿期临床表现 由于尿液大量排出 可出现失水和电解质紊乱 特别是低钾血症 在多尿初期 代谢紊乱和氮质血症可十分显著 实验室检查各项化验逐步恢复正常 但尿比重仍低 血钾偏低 本期一般持续数天至数周 流行性出血热 恢复期临床表现 一般在病程的第四周开始恢复 尿量逐渐回复正常 夜尿症消失 尿浓缩功能恢复 一般情况好转 除软弱外 无明显自觉症状 实验室检查都恢复正常 整个病程约1 2个月 流行性出血热 临床分型 分型 临床表现 轻型 重型 中型 危重型 非典型 39 C 发热 39 C 39 C 40 C 39 C 39 C 中毒渗出 血压 12KPa压差 3 46KPa 休克 难治性休克 尿量 少尿 少尿 无尿 少尿 无尿 出血 皮肤 重 加重 腔道 散在 肾脏损害 BUN Cr BUN Cr BUN 42 84mmol L 并发症 NS 出血 脑疝 肺水肿 流行性出血热 其它实验室检查 血生化K Na Cl ALT AST免疫学检查特异性免疫抗体IgM1 20或IgG1 40为阳性 双份血清滴度 4倍以上有诊断价值 ECGX线肺淤血肺水肿B超腹水 流行性出血热 并发症 腔道出血中枢神经系统脑炎脑膜炎脑水肿肺水肿成人呼吸窘迫综合征 ARDS 心衰性肺水肿 流行性出血热 诊断 依据发热中毒3种主要表现充血 出血 渗出肾损害临床特征发热期低血压休克期5期经过少尿期多尿期恢复期 流行性出血热 诊断 实验室检查流行病学史 流行性出血热 鉴别诊断与预后 鉴别诊断发热期 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎 菌痢等休克期 其他感染系休克少尿期 其他原因引起的急性肾功能衰竭出血多者 消化道出血 血小板减少性紫癜预后病死率由10 降为3 5 流行性出血热 治疗 原则早发现早治疗早休息就近治疗方法早期抗病毒中晚期对症治疗 流行性出血热 发热期治疗 治疗原则 控制感染 减少外渗 改善中毒症状 预防DIC 一般治疗患者应卧床休息 就地治疗 高热量 高维生素半流质饮食 补充足够液体和电解质 每日1000 2000ml静脉滴注 疗程3 4日 记出入量 监测生命体征 抗感染利巴韦林 ribavirin 4d内用1g d 3 5d 干扰素 流行性出血热 发热期治疗 肾上腺皮质激素 激素 治疗激素具有抗炎和保护血管壁的作用 并能稳定溶酶体膜 降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等 早期应用 对降热 减轻中毒症状 缩短病程均有一定效果 用法 氢化可的松100 200mg加入葡萄糖液作静脉滴注 每日1次 也可用地塞米松等 疗程3 4日 退热以物理降温为主 忌用强烈退热药 预防DIC低右 丹参 流行性出血热 休克期治疗 治疗原则补充血容量 纠酸 改善微循环补充血容量常用溶液为10 低分子右旋糖酐 用法 首次可用200 300ml快速滴注 维持收缩压在13 3kPa 100mmHg 左右 然后根据血压 脉压大小 血红蛋白值 末梢循环和组织灌注的动态变化 决定滴注速度和用量 一般以每日输注500 1000ml为宜 超过此数量时 可配用平衡盐液或5 葡萄糖盐水 葡萄糖液等 每日补液总量一般不超过2500 3000ml 流行性出血热 休克期治疗 纠正酸中毒休克时常伴有代谢性酸中毒 纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施 一般首选5 碳酸氢钠 用量不宜过大 24小时内用量不超过800ml 以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担 流行性出血热 休克期治疗 改善微循环 血管活性药物的应用多巴胺10 20mg 100ml 2 5ug Kg min 静滴 地塞米松10 20mg静注 其他 去甲基肾上腺素0 5 1mg 100mlivdrip间羟胺 阿拉明 10mg 100mlivdrip血管活性药物的联合应用强心药物的应用适用于心功能不全而休克持续者 强心药物可增强心肌收缩力 增加心搏出量 改善微循环 促进利尿等 常用者为毛花强心丙0 2 0 4mg加于葡萄糖液40ml稀释后静脉缓慢推注 流行性出血热 少尿期治疗 治疗原则 稳 促 导 透稳定内环境通常给高热量 高维生素半流质饮食 限制入液量 可根据病人排出量决定摄入量 即前一日尿量 大便与呕吐量加400 500ml 当发生少尿或无尿时 液体要严格控制 24小时进液量不宜超过1000ml 并以口服为主 流行性出血热 少尿期治疗 区别肾前性抑或肾性少尿 确定肾性少尿后 可按急性肾功能衰竭处理 肾前性少尿 尿比重 1 20 尿钠10 1 补液 观察尿量 3h尿量 100ml 肾性损害 限制补液 流行性出血热 少尿期治疗 促进利尿解除肾血管痉挛的利尿药物 利尿合剂 咖啡因0 25 0 5g 氨茶碱0 25g 维生素C1 2g 普鲁卡因0 25 0 5g 氢化可的松25mg置于25 葡萄糖液300ml中静脉滴注 每日1次 流行性出血热 少尿期治疗 作用于肾小管的利尿药物 速尿和利尿酸钠作用于肾曲管抑制钠和水的再吸收 而发挥较强的利尿作用 用法 速尿为20 200mg 次静脉推注 利尿酸钠剂量为25mg 次 肌注或静脉推注 流行性出血热 少尿期治疗 导泻疗法本法可使体内液体 电解质和尿素氮等通过肠道排出体外 对缓解尿毒症 高血容量综合征等有较好的效果 且使用方法简便 副作用小 是目前治疗少尿的常用方法之一 流行性出血热 少尿期治疗 1 20 甘露醇250