下颌骨骨折教学查房PPT课件.ppt

下颌骨骨折教学查房 蒋顺林 2020 2 29 可编辑 病史简介 患者杨闯1312231 男 24岁安徽省枞阳县人 因面部殴打伤一天伴肿疼于2013年7月10号下午4点入院 T 36 9 P 82次 分 R 20次 分 血压125 80mmhg 神志清楚 面部无歪斜 左下颌面部见裂口 主诉左下颌疼痛 诊断为左下颌骨骨折 医嘱抗炎补充维生素促进骨骼愈合等对症处理 2 2020 2 29 可编辑 下颌骨是颌面部体积最大 位置较突出的骨骼 容易遭受损伤 无论在平时或战时 其损伤的发生率均较高 居颌面骨骨折的首位 据国内外有关资料统计 下颌骨骨折的发生率占颌面损伤总数的25 更多 3 2020 2 29 可编辑 病因下颌骨骨折的伤因 平时以交通事故和工伤为多 其他还有跌伤 打击伤等 战时则以弹片伤和枪弹伤为主 也有一些非火器伤 下颌骨骨折的伤型与伤因有关 下颌骨非火器性骨折以线型骨折为主 单发骨折多于双发或多发骨折 火器性下颌骨折则以粉碎性骨折为主 也有洞穿型骨折和线型骨折 4 2020 2 29 可编辑 下颌骨是构成面部下1 3的主要骨骼 也是头面部惟一能活动的骨骼 下颌骨的骨质较致密 骨密质厚而坚硬 尤其是体部的下缘更厚 是下颌骨最坚实的部分 体部在正中处形成颏正中联合 下颌骨髁状突是下颌骨主要的生长中心 该部如在儿童期受到损伤或破坏 将导致下颌骨的发育障碍 髁状突颈部是髁状突头部下方较细的部分 在下颌骨外伤中 常被间接力量的冲击而发生骨折 下牙槽神经 血管束经下颌孔进入下颌骨内 沿下颌管向下前延伸 下颌骨因骨质致密 血运比上颌骨差 因此损伤后并发骨髓炎的机会比上颌骨多 而且严重 骨折的愈合也较慢 5 2020 2 29 可编辑 颌骨上附着的肌较多 主要有两组强大的咀嚼肌附着 咬肌 颞肌和翼内肌构成升颌肌群 颏舌骨肌 下颌舌骨肌和二腹肌前腹构成降颌肌群 当下颌骨发生骨折时 各肌的牵引力 失去相互平衡状态 骨折段将循着所附着肌的牵引方向而发生移位 造成牙咬合错乱和咀嚼障碍 甚至阻塞呼吸道 发生呼吸困难 下颌骨正常位置的维持依赖于升颌肌群和降颌肌群的肌力平衡 而这种平衡 又依赖于下颌骨的完整性 一个完整的下颌骨 就像一根杠杆 升 降肌群作用于杠杆的不同部位而达到一个动态的平衡 使下颌骨能行使正常的开 闭口及侧方运动等功能 一旦杠杆折断 力的平衡破坏 骨折片移位将不可避免 6 2020 2 29 可编辑 升颌肌群包括咬肌 翼内肌 颞肌 附着于下颌升支 收缩时使下颌骨上移 降颌肌群主要是 颏舌骨肌 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 附着于下颌体部 收缩时下降下颌 各肌在下颌骨上的附着及走行方向 图3 4 下颌骨呈马蹄形 有一弯曲的水平部 下颌体部 和两侧的垂直部 升支部 两骨段之间的角度大 当下颌骨体部外侧受到打击 容易造成下颌体与下颌角同时骨折 7 2020 2 29 可编辑 蹄形的下颌骨 也使其受力后容易产生过度的屈曲而折断 下颌髁突颈是下颌骨最薄弱的部位 髁状突位于颅底关节窝内 再加上髁突颈以上包裹于关节囊内 使髁突相对固定 当下颌骨颏部正中受到向后上方的外力打击 升支向后上方移位 而髁突因颅底阻挡位置相对恒定 造成髁突与升支之间的非同步移位而致髁颈折断 当下颌颏孔区或升支部遭受侧向暴力后 升支将沿侧向力方向水平移位而髁突受关节窝阻挡 不能随之移动而折断 8 2020 2 29 可编辑 下颌骨是颌面部惟一能活动的骨骼 当遭受外力后 容易沿外力方向移位 而髁突受关节窝限制移位小 一个较小的打击力也容易间接造成一侧甚至双侧髁突颈的骨折 髁突颈骨折是下颌骨骨折最常见的部位之一 髁突颈骨折多因间接暴力所致 有时 下颌骨遭受直接暴力打击的部位并未造成骨折 却因力的传导造成髁突骨折 9 2020 2 29 可编辑 下颌骨骨折时直接损伤与间接损伤并存 呈多发性骨折 容易漏诊 下颌骨体上的牙 在骨折后绝大多数均随骨折段移位而致程度不同的咬合紊乱 大多数错将严重影响伤者的咀嚼效率 部分伤者因后牙早接触 前牙开而不能闭口 因此语言 吞咽均受影响 下颌骨骨折的部位常与受打击的部位有关 如大多数髁状突颈部骨折是由于颏部受打撞引起的 而下颌骨体部和角部骨折 则常为该部直接受外力所致 火器性下颌骨损伤的部位与弹丸 弹片击中的部位关系更为密切 不一定与下颌骨本身的薄弱部位有关 10 2020 2 29 可编辑 症状体征 1 下颌骨骨折的临床分类 1 按骨折性质分类 青枝骨折 骨质弯曲折裂 但仍保持其连续性 小儿下颌骨损伤有时发生此类骨折 闭合性骨折 单纯线状骨折且无皮肤 软组织伤口与其相通者 开放性骨折 骨折同时有皮肤 软组织伤口 并与骨折处相通 复杂性骨折 多方向骨折 同时与周围软组织伤口相通 粉碎性骨折 骨折部骨质断裂成许多大小不等的碎片 嵌叠性骨折 骨折断端移位后 互相重叠 嵌塞 洞穿性骨折 骨折部骨质有洞穿性缺损 图5 11 2020 2 29 可编辑 2 按骨折发生部位分类 下颌骨骨折可按其发生的部位分类 如颏中缝区骨折 尖牙区骨折 颏孔区骨折 下颌角区骨折 升支部骨折 髁突颈部骨折和喙状突骨折等 3 按骨折段有无牙存留分类 骨折线两侧骨折段上均有牙存留 可以利用牙作结扎固定 恢复咬合关系者 骨折线两侧骨折段上 仅一侧有牙存留 另一侧无牙 这一类型骨折可以利用一侧牙作颌间固定 或利用一侧牙作夹板 以固定无牙侧的骨折段 骨折线两侧都无牙存留 图6 12 2020 2 29 可编辑 2 下颌骨骨折时除会发生一般外伤骨折所具有软组织肿胀 疼痛 出血和功能障碍等症状和体征外 由于下颌骨的解剖生理特点 骨折时又有一些特殊的临床表现 1 骨折段移位 下颌骨骨折后 有多种因素可以影响骨折段的移位 其中以咀嚼肌对颌骨的牵拉为主要原因 其他因素还有外力的方向 骨折的部位 骨折线的方向和骨折段上是否有牙存留等 不同部位骨折后的移位情况是不相同的 颏部骨折 下颌骨正中颏部骨折 可以是单发的 双发的线形骨折或粉碎性骨折 在单发的正中颏部线形骨折时 由于骨折线两侧肌的牵拉力量相等 方向相对 常无明显移位或不发生移位 图7 13 2020 2 29 可编辑 如为颏部双发骨折 两骨折线之间的颏骨折段可因颏舌骨肌 颏舌肌 下颌舌骨肌和二腹肌前腹的牵拉 而向后下移位 图8 如为颏部粉碎性骨折或伴有骨质缺损 则两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵引 而向中线方向移位 使下颌骨前端变窄 图9 后两种情况 都可使舌后退 有引起呼吸困难 甚至发生窒息的可能 应特别注意 14 2020 2 29 可编辑 颏孔区骨折 颏孔区骨折后 相当于将下颌骨分成大小不等的前后两段 前段骨折段与健侧下颌骨保持连续性 由于受降颌肌群的牵拉 向下 后方移位 同时也受对侧翼外肌的作用而微偏向患侧 后骨折段因受所附升颌肌群的牵拉而向上移位 同时也受翼外肌的作用而稍向内偏移 如上 下颌都有牙 则向上移位至上 下牙接触为止 这样 在临床上就表现出咬合错乱 图10 但是 骨折段的移位有时还与骨折线的方向和倾斜度有关 如骨折线方向与肌牵拉方向相抵触 则骨折段移位受阻 而不发生移位 图11 15 2020 2 29 可编辑 上述颏孔区骨折的移位特点 可以代表尖牙区 前磨牙区和磨牙区下颌骨体部骨折后两骨折段的移位情况 如为双侧颏孔区骨折 两侧后骨折段因受升颌肌群牵拉 向上方移位 而两骨折线之间的前骨折段则受降颌肌群的牵拉 而向下后方移位 使颏部明显后缩 舌体也随之后退而影响呼吸 下颌角部骨折 下颌角部骨折也是使下颌骨分成前长后短的两个骨折段 如果骨折线在下颌角或其稍上方 前后两骨折段都有咬肌和翼内肌附着 则可不发生移位 如骨折线在升颌肌群附着处之前 则前骨折段受降颌肌群的牵拉 向下后移位 而后骨折段因升颌肌群的牵拉 向上内侧移位 图12 16 2020 2 29 可编辑 髁状突骨折 髁状突骨折多发生于它的颈部 骨折后的髁状突 常因其所附着的翼外肌的牵拉而向前内方移位 同时 下颌升支部受咬肌 翼内肌和颞肌的牵拉而向上移位 使健侧牙及前牙形成开 图13 双侧髁状突发生骨折时 两侧同时有骨折段移位 开更为明显 图14 多发骨折 下颌骨发生多发骨折时 骨折段的移位常无一定的规律 有肌附着的骨折段一般向肌牵拉方向发生移位 无肌附着或原附着的肌也损伤断裂 则骨折段常随外力方向或重力发生移位 尤其在火器性损伤造成粉碎性骨折时更是如此 17 2020 2 29 可编辑 咬合错乱咬合错乱是颌骨骨折中最常见和最有特点的体征 下颌骨骨折后 骨折段多有移位 有时即使只有轻度移位 也可出现咬合错乱 在正常情况下 人们的上 下颌牙 都有一定的咬合关系 而在颌骨骨折的病人则失去了原有的咬合关系 自觉症状是牙咬不上 咬合无力或咬合疼痛 客观检查则发现咬合错乱 多数牙无接触关系或咬不住置于上下牙间的压舌板 18 2020 2 29 可编辑 3 牙龈及黏膜撕裂下颌体部的骨折常致骨折处的牙龈和黏膜撕裂 而成为开放性骨折 并可伴发牙折 牙挫伤 牙脱位或牙缺失 骨折线两侧的牙常发生移位 4 骨折附近软组织出血或肿胀骨折时均伴有局部出血 血液可从与骨折相通的面部伤口或口内牙龈撕裂处流出 也可积聚在组织内形成血肿 下牙槽血管如发生断裂 血液可渗至口底组织内 形成口底血肿 5 感觉异常下颌骨骨折后 可因骨折端活动或摩擦 发生疼痛 如伴发下牙槽神经损伤或断裂 则出现同侧下唇麻木 19 2020 2 29 可编辑 6 骨折段异常动度下颌骨虽是可以活动的骨骼 但在正常情况下 是全下颌骨整体和协调的生理运动 当下颌骨骨折后 则可出现分段的不协调的异常动度 尤其在检查时容易发现 同时可能检查出骨折端间的异常摩擦感 摩擦音或骨断端形成的台阶 7 功能障碍下颌骨骨折病人可出现张口受限 影响咀嚼 吞咽和呼吸等功能 由于疼痛 骨折段移位和咬合错乱 限制了正常的下颌骨运动 影响咀嚼 进食和吞咽 再因局部水肿 血肿和涎液增多等 可影响正常呼吸 严重者可发生呼吸道梗阻 20 2020 2 29 可编辑 并发症如为颏部双发骨折或颏部粉碎性骨折或伴有骨质缺损 都可使舌后退 有引起呼吸困难 甚至发生窒息的可能 应特别注意 21 2020 2 29 可编辑 实验室检查血常规检查白细胞数目 其他辅助检查X线照片可明确有无骨折线及骨折线的数目 方向 部位 类型 范围及骨折段移位情况 同时注意有无其他颅面骨骨折 22 2020 2 29 可编辑 诊断应首先采集病史 了解受伤的伤因 时间 部位及预后等 然后检查病人的全身情况和局部情况 观察颌面部有无创口 肿胀 出血和瘀血的部位 检查有无牙列移位 咬合错乱 开 闭口障碍 下唇麻木 牙龈撕裂 局部压痛 台阶状移位和下颌骨异常动度等 X线摄片检查可进一步明确有无骨折线及骨折线的数目 方向 部位 类型 范围及骨折段移位情况 同时注意有无其他颅面骨损伤 下颌骨骨折的病人中约有半数合并有身体其他部位的损伤 应全面细致地检查 防止漏诊 23 2020 2 29 可编辑 颌骨骨折治疗方案 下颌骨骨折如何治疗 尽早进行复位和固定 恢复正常咬合关系和面形的对称和运匀称 同时使用防止感染 镇痛 合理