特殊科室护理质量检查标准.doc

血液透析室护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分布局10分各室陈设布局合理5未达要求者扣24分三区划分合理，洁污分流5不合要求扣35分设备要求10分设备完备适用，功能良好10设备不全，每项扣2分。设备功能欠佳，每次扣3分组织管理10分人员结构编制符合要求5一处不合格扣35分仪器设备有专人管理5消毒隔离管理55分工作人员认真洗手和换手套。一副手套只能护理一个病人。严格执行无菌技术操作。5一人一项不合要求扣2分加强使用中的消毒液监测及对患者的监测，有预防感染的措施。8消毒液浓度未达要求扣5分，预防措施不恰单扣35分严格透析器材的消毒措施，确保消毒方法正确有效12不合要求全扣限制探视，控制陪护人员入透析室。8发现一处不合要求扣3分传染病患者必须按隔离要求操作，用专机透析，用物处理按卫生部要求进行。8未达要求每项扣5分透析间的消毒隔离措施符合要求。透析液及透析厅空气定期培养，有记录14透析间消毒隔离一项不合要求扣3分。透析液监测未执行者扣5分。安全管理15分严格执行各项安全管理制度，有专人定期对透析设备进行检测、维修和保养，确保机器正常使用15一处不符合安全要求扣38分产房护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分各室陈设符合要求，设备齐全，有明显的三区划分标志，设双走道，污洁分流10布局不合格扣2分、设备缺一项扣0.5分，三区划分不符合要求扣5分工作人员仪表符合要求，有严格的岗位责任制，待产室有专人管理，入室更换入室衣、帽、鞋，外出另换外出衣、帽、鞋15无专人管理全扣。一人一项不合格扣1分业务管理方面有计划组织业务学习、专业培训，考核成绩合格8不合要求全扣各班应床旁交接产妇血压、胎心、宫缩、宫口开放、阴道流血、用药等情况，并做好记录4不合要求全扣产后应交接产妇血压、宫缩、阴道流血、会阴伤口、病情等，及时做好记录5不合要求全扣按常规观察胎心及产程，绘制产程图。正确处理产程，发现异常情况及时报告上级医生，并做好记录。8不合要求全扣新生儿出生后左腕处系圈，圈上注明母亲姓名、新生儿性别，婴儿病历上按婴儿脚印，并注明婴儿出生时间、性别及体重10一处未做到全扣消毒隔离及质量管理消毒隔离知识提问或无菌操作（按消毒隔离制度标准要求进行考核）4酌情扣分各待产室、分娩室有专用泡手消毒水及专用盆2不合要求全扣隔离待产室（床）、隔离分娩室（床）应有明显的标志，患有传染病的产妇分娩后按传染病管理要求进行终末消毒，产包单独处理。5不合要求全扣严格参观制度，无关人员不得进入产房，参观者每次不得超过5人3无制度全扣产房工作人员每年体检1次半年做鼻咽拭子培养1次，并有记录可查5一人一项未达到要求扣1分其他消毒隔离要求按消毒隔离制度执行20一项未达到要求扣35分严格洗手制度，洗手用物一人一套一消毒，做到无菌生长1未做到全扣手术室护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分手术间设备符合要求，有专人定期检查、维修，三区划分严格，标志明显，人流物流符合要求，室内随时保持清洁10布局不合理扣2分，设备缺一项扣0.5分，三区划分不符合要求扣5分严格遵守各项手术是制度（如查对制度、接送患者制度、手术器械、敷料清点制度、标本保存制度、各岗位交接班制度、领物、借物制度、参观制度及术中用药制度等等），并有记录可查30缺一项制度扣2分，无记录扣1分消毒灭菌的管理消毒隔离知识提问或无菌操作（按消毒隔离制度标准要求进行考核）4酌情扣分手术后的器械、物品及手术间按规定及时消毒10未按要求全扣严格洗手制度，洗手永无做到一人一用一消毒，络合碘容器每周高压灭菌二次，每月定期进行质量监测，应无菌生长5未按要求每项扣2分，未记录每项扣1分手术室的工作人员外出时必须更换外出衣、鞋，外出的推车有清洁、消毒的措施。3不合要求全扣手术工作人员半年一次体检，咽拭子培养阳性及皮肤化脓感染者不进手术间，以减少院内感染的机会4一人一项未达要求扣1分隔离手术间门口挂隔离牌，术毕按传染病管理要求进行终末消毒10不合要求全扣每月进行一类切口二期愈合率和感染率（无菌手术感染率0.5%）进行统计了解，并征求有关科室对手术室工作的意见4制度不落实全扣其他消毒隔离考核按按消毒隔离制度标准要求进行20一项未达到要求扣35分ICU护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分护理管理方面环境整洁，舒适，安静，安全，空气新鲜，布局合理4布局不合理酌情扣分护理人员着装符合要求4未达要求每项扣1分各项规章制度健全并能严格执行4未达要求每项扣1分抢救仪器、设备完好，定点放置，专人保管及时消毒、补充，便于抢救4未达要求每项扣1分各种药品、毒麻药品基数准确、标签清楚，无过期，专人保管有记录，定期检查，护士掌握相关知识。4未达要求每项扣1分服务质量方面护理工作要体现人性化，尊重患者，保护患者隐私4未达要求酌情扣分护理人员服务热情、细心、周到、礼貌待人4未达要求全扣眼科执行探视制度4未达要求酌情扣分与患者家属主动做好交流工作，对护理工作满意，避免患者及家属发生纠纷4未达要求全扣护理质量方面每位患者均为特级护理，护理工作专人负责4未达要求酌情扣分护士执行医嘱要及时签名，准确记录，抢救记录及时完成4未达要求全扣护士随时床旁观察病情变化4未达要求酌情扣分护士治疗过程严格执行查对制度和抢救制度，防止差错事故发生4未达要求全扣所有患者病床应有床拦保护4未达要求酌情扣分护理工作到位，病人个人卫生和要求，卧位舒适4未达要求每项扣1分床单位清洁、干燥、舒适，及时更换被服4未达要求每项扣1分及时、准确、掌握病情及变化情况，对病人做到“十三知道”4未达要求每项扣1分遵医嘱准确用药，治疗及时到位4未达要求全扣各类导管通畅，固定，无脱出，及时观察4未达要求酌情扣分采取相应措施，保证护理安全，预防护理并发症。严格执行登记、上报制度4未达要求全扣护士熟练掌握（或配合）各类急救仪器的操作及注意事项、报警处理4未达要求每项扣1分患者发生紧急情况时，能启动紧急预案4未达要求全扣严格执行消毒隔离制度及洗手适度，预防感染4未达要求全扣急诊科护理质量检查标准一般制度及要求标准要求标分评分方法得分科室工作有年计划，月安排。有各级、各班人员岗位职责，分工明确，观察室管理病房化5缺一项扣1分，观察室不符合要求每项扣1分各种医疗文件齐全，有考勤、考核、考级、差错记录。有意见本、交接班本、抢救病人登记本、输血和输液反应登记本、危重病人护送入院交接本，各项记录符合要求。有考核奖惩措施，有卫生宣教及卫生制度10缺一项扣1分环境整齐、清洁、次序良好、方便就诊，人、物流向合理，便于预防交叉感染。急诊医疗区禁止抽烟10急诊医疗区有“禁止吸烟”标志，以上两项一次检查不合要求扣2分，其他各项不合要求扣2分多岗均有培训，有考核成绩，每年有培训计划和措施，并落实。三基考试考核成绩的及格率达100%10人员不达要求，不固定、无培训、复训、各扣5分。考核成绩不达标扣5分上班衣着整洁、不穿高跟鞋、响跟鞋、无长指甲、护士素质好，文明礼貌，解释耐心，服务态度好，工作稳、准、轻、快、严，团结互助，无离岗现象5一项不合格扣1分，上班离岗1人次扣2分上班做到十不准、十不交接5发现一人一次不合要求扣1分诊室、治疗室、手术室、抢救室、监护室、观察室等布局合理，陈设规格化，物品摆放整齐，严格区分无菌、清洁、污染区，并有明显标志。以上各科室每日用消毒水抹一次，拖地每日23次10一处不合要求口扣1分，三区未严格区分扣5分。无定期打扫扣2分，缺一次扣1分，床罩无更换制度扣5分，有污迹扣12分抢救室每月空气培养一次，抽查工作人员手、无菌物，每二月检测一次，结果符合要求10卫生用具不专用、不定位扣1分，各项消毒无记录全扣，缺一次扣1分，检测结果一次不合要求扣1分诊室、治疗室备消毒水，每操作一人次洗（擦）手一次5无洗手全扣，操作后每发现一人一次扣1分严格执行消毒隔离制度，紫外线功率每两个月测试一次，各种消毒液保管及配置正确，检测符合要求，容器有标志，有量器，各种生活及治疗后用物分别进行合理的初步处理5紫外线无功率测试扣2分，其余一处不合要求扣分无菌持物钳浸泡正确，用具配备符合要求，容器及持物钳每周消毒2次5不合要求全扣各种医疗器械，物品有定期消毒制度，有专人负责，各种无菌物品在规定期限内使用5发现过期无菌物品一件扣2分体温表、压脉带、压舌板、空针，一人一具一用一消毒，血压计袖带每周处理一次、无污迹5一项不合要求扣1分严密观察病情，死亡抢救病人有护理记录，各项护理记录及时、真实、完整10一项一处不合要求扣1分危重、抢救、瘫痪病人基础护理符合要求，定时翻身、无压疮，床单位整齐、清洁，观察室管理病房化，设床头卡，每日晨晚间护理各一次，病人头面、口腔、四肢、衣服及皮肤清洁，卧位舒适，有专人负责。躁动病人需备护架。各种管道保持通畅，位置正确，引流有效。吸痰用导管一用一消毒或废弃。实行床头交接班，各班交接清楚、完整15发现压疮扣10分（院外带入压疮查看首次病程记录），其余一处不合要求扣2分，查看护理记录一处不合要求扣.05分毒、麻、精神药品由专人管理、设专柜、专锁，有登记本。帐药相符，无过期失效药，药品合格率100%15一项一处不合格扣1分严格执行无菌操作，各项护理操作正规化10抽查12名护士或随机检查，发现一人一次不合格扣5分抢救室、监护室制度及要求标准要求标分评分方法得分设备完备：包括氧气筒、氧气袋、吸痰器、人工呼吸机、超声雾化机、洗胃机、心电监护仪、电除颤器、心脏按压板、抢救车、弯腰灯、抢救器械、开口器、舌钳、压舌板、血压计、听筒、洗胃用具、止血带、导尿管、剃刀、冰袋、热水袋、夹板、绷带、消毒敷料、无菌手套、输液用物、注射器、静脉切开包、气管切开包、开胸包、插管器械、导尿包、腰穿包等其他用物：包括盐水架、手电筒、剪刀、胶布、治疗盘、治疗车、止血钳、抢救用药等，以上各用物、包、盘配套、齐全，随时保持备用状态，并定位、定量、专人管理，严格交接班20急症小于每日10次的县级医院，抢救室和监护室可合一。设备、用物每少一样扣一分抢救仪器完好率 达100%，定期检查、维修、保养，复杂仪器挂操作程序卡。5000以上设备有登记卡，万元以上设备由专人保管10不合格酌情扣分，完好率下降1%扣2分有抢救组织，有常见急症抢救程序，护士能掌握抢救、护理要点，人人会用抢救仪器（心电监护仪、洗胃机、呼吸机、抽吸机、心脏除颤器），人人会徒手心肺复苏操作，护理人员理论及操作考核合格（合格分：60分）15一项不全扣1分。抽查23人，一人不会扣5分抢救车内用物定量、定位、及时检查、消毒、补充，专人管理。有药品及用物登记卡，一用一消毒，贴封条，有日期及签名，车内急救药品统一编号、有说明书，需原包装盒、药品齐全、无过期失效药10一项不全扣1分氧气瓶及架整洁带套，挂有四防卡片。湿化瓶一用一消毒，鼻导管一用一废弃。输氧病人每日更换湿化瓶水一次，挂有输氧卡5一项不合要求扣1分抢救室及监护室有工作制度，岗位职责，有床头交接班制。仪器使用保管制。有病人一览表。监护室一般不允许探视5缺一项扣1分新入监护室的病危患者，在24h内制定好护理及计划并实施5无计划、实施不完善各扣2分供应室护理质量检查标准标准要求标分评分方法得分建筑位置合理，严格划分区域，有明显的标志污染区、清洁区、无菌物品存放区之间应由污到洁单向流程设置。不的交叉，不逆行。101、 建筑位置不合理扣5分2、 各区未分开扣5分3、 人流、物流交叉，逆行扣 1分各区具有完善的设备及配备。供应品种、数量满足医院工作需要10缺一项扣1分按要求合理安排人员，工作人员每半年进行一次健康检查，有记录。发现传染病患者及时调出供应室10一人一项未达要求扣1分，无记录扣0.5分仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗，头发不过肩、长发带发网、不染彩妆、不留长指甲，不染指甲。上班不迟到、早退，不无故请假，上班不打私人电话、干私活、不带家属值班，不扎堆聊天，上班时间不脱岗。101、 迟到、早退一次扣0.5分2、 无故旷工扣5分3、 离岗酌情扣0.51分隔离及质量管理方面消毒隔离知识提问或无菌操作制度标准准进行考核201、 无菌物品不合格（如过期，潮湿，包布破损有污渍）扣1分2、 包装不正规扣1分容器不洁扣0.5分，一处不严密扣0.5分，包布未一用一消毒扣1分，包布有破损扣1分3、 回收污染器械未浸泡或浸泡时间不够扣0.5分4、 消毒液浓度未达标扣0.5分5、 消毒液未及时更换扣1分6、 记录不及时一次扣0.5分，无记录扣1分各类物品包装正规，容器清洁严密，包布应一用一清洁，包布完整无破损对供应室各种消毒液的有效浓度进行测定。有记录可查其他消毒隔离要求按消毒隔离要求执行坚持下收下送工作，确保全院物品按量及时供应，急需包接到通知后20min内供应101、 没有做到下收下送扣1分2、 错发、漏发一次扣0.5分3、 未在规定时间内供应急需包，根据是否影响抢救或治疗酌情扣0.52分每月征求各科室的意见，并改进工作，确保临床各科室的需要10每月未征求临床意见或未改进扣1分完善各项记录，做到真实、及时、清晰、准确101、 作假扣2分2、 记录不及时一次扣0.5分，记录不规范一次扣0.5分有专职或兼职的质量监督员，每月定期进行消毒灭菌效果监测，包括脉动真空压力真空灭菌器、各种灭菌后物品及空气、物体表面。结果符合规范要求，有记录可查101、 无质量监督员扣2分2、 监测缺一项扣1分3、 无记录扣1分整体护理病房考核标准标准要求标分评分方法得分科室管理30分保持病室清洁、整齐、无杂物（料理间、厕所、值班室、办公室、走道等）。地面干燥、窗明、墙洁、无蛛网。病房等医疗区禁止吸烟5一项不合要求扣0.5分，医疗区内发现患者或陪护人员吸烟扣0.5分，发现工作人员吸烟全扣保持病房安静，营造一个休息和治疗的环境，病房设施完整、齐全、方便、实用、清洁、灵便、无损5信号联系系统、吸痰、吸氧系统、治疗车、护理车等设施一项不符合要求扣0.5分（含床单位的设施完整）。工作人员未做到“四轻”扣0.5分，病房不安静，陪护人员太多，高声谈话扣0.5分有病房护理理念、服务目标、患者的权利与义务、标准健康教育计划、标准护理计划2缺一项扣0.5分条款规定不切实可行，一处扣0.2分各级医务人员职责明确，符合整体护理要求，有资料可查与实际相符3询问各级护理人员职责3人，一人一处不知道扣1分，多出不知道全扣。现场抽查与实际不符全扣。不符合整体护理要求一处扣0.5分，无资料全扣派班方式合理，护士上班时间及人力符合患者需要，交班时间有保证，弹性不派班制由护士长调配5未根据各班患者需要弹性派班扣1分，未进行床头交接班扣1分，节假日不能保证基础护理扣1分，负责护士不在班时无人替代或不了解患者情况扣1分，未按时治疗或提前配药扣1分按护理程序对患者实施主动、连续、有计划的身心护理，负责护士主要精力和时间用于直接为病人服务4询问5位病人，包括生活护理、治疗处置、病情观察、心理护理、健康教育等是否落实，对负责护士是否熟悉，一人不满意扣1分严格执行科室管理的各项制度及质量评价标准5检查病房管理、培训、安全、差错防范、药品管理、查对、抢救、消毒、隔离、交接班等制度落实情况，一项不合格或落实全扣单项否决标准：护理事故发生率为零发生严重护理差错每例扣10分，发生事故此项目全扣护士素质15分尊重患者，态度和蔼，患者对护士满意度95%4每病室发调查表1020份，满意度95%，每下降1%扣1分，90%全扣患者提出的问题能及时解答或解决2抽查5位患者，1人不满意者扣0.8分，因护理原因引起纠纷全扣及时发现患者出现的护理问题及病情变化，主动与医生沟通，医生对护士满意率95%2询问科主任和医生，每科室发调查表510份，满意度95%，每下降1%扣1分，90%全扣仪表端庄，着装符合要求（头发不过肩、不带花结、大发夹，衣袖、衣领、裙摆不能外露，不穿肉色袜，不戴戒指、耳环、脚链、不涂指甲油，服务牌佩戴标准）。有来访者进入办公室时，护士应起立以示礼貌2现场查看，1人1处不合格要求扣0.5分护士熟悉病室护理理念，掌握本专科常见病的标准护理计划和健康教育计划2随机抽查2位护士，每人1分，一项不熟扣0.5分，二项不熟全扣护士对所负责的患者做到“十三知道”（病人床号、姓名、年龄、性别、文化程度、家属及单位对患者的关心程度、医药费支付情况、病人心理状态、对诊疗的依从性、饮食自理程度、生活自理程度、对病人的观察要点及护理措施、主要诊疗措施及其目的）3随机抽查2位护士，一人一处不知道扣0.2分，护理问题不知道全扣单项否决标准：无乱收现金现象。不向患者索、拿、卡、要，具有良好的职业道德素质2发生有乱收现金和索、拿、卡、要行为者，此项目分全扣基础护理25分等级护理落实，生活护理由护士和护理员亲自动手，危重患者必须由护士做3晨间护理，黄昏护理落实到人，抽查5位患者，每一人有一项不符合要求扣1分，扣完为止预防并发症及意外，措施落实，无因护理不当引起的并发症，压疮发生次数为零3无特殊原因，发生压疮全扣，措施未落实尚未引起并发症每项扣1分患者个人卫生做到两短：胡须，指（趾）甲、五洁：头发、口腔、皮肤、外阴、衣服清洁3抽查5位患者，每一人有一处不符合要求扣1分，扣完为止各种导管护理正确，不靠陪护人员3抽查5位患者，1人不满意扣1分引流物倾倒处置不靠陪护人员2抽查5位患者，1人不满意扣1分五到床头不靠陪护人员（药、开水、护理、饮食、便器），开餐时护士要进行巡视，以了解饮食到位情况3抽查5位患者，1人不满意扣1分按床位铺床，床上无多余用物，被褥清洁，无血迹污迹，710天换床单一次，床头柜内清洁，无变质物品3抽查3个床单位，一项不合要求扣1分床下无污物，无便器，是内定是通风，无臭味，呕吐物、排泄物及时处理3一项不合要求扣0.5分各种体位舒适，危重患者有特别记录单2一项不合要求扣1分单项否决标准：合格率低于标准10%货物特殊情况出现一例压疮全扣2基础护理合格率90%。特、一级护理合格率80%、本项目全扣。基础护理合格分为每人90分健康教育20分开展健康教育，有教材和实施措施，有据可查2查资料，一项无扣1分健康教育形式多样化，书面、个别指导、小讲课、示范、广播等，健康教育内容丰富，具有针对性，每位患者杨接受两种以上形式3查资料及原始记录，应有健康教育时间、地点、内容及受教育者姓名，一项不合要求扣1分健康教育覆盖率达100%5抽查患者2050人，现场询问查记录等，发现一人未受过一次健康教育全扣健康教育效果好：方法恰当，患者及家属接受，反映好，掌握健康教育及内容90%（根据患者情况）2询问5位患者，了解护士落实及患者掌握情况及患者的反映，一人不合要求扣0.5分入院时有介绍，患者了解病史概貌，认识胡市长和责任护士2询问5位患者，一人一项不了解扣0.1分患者基本上了解饮食、卧位、休息、活动等与本病的关系，能合理运用询问5位患者，一人一项不了解扣0.1分患者能基本掌握服药方法，时限及特殊用药的注意事项询问5位患者，一人一项不了解扣0.1分阶段性健康教育及时（入院、术前、术后、特殊检查、出院）病人能基本掌握2护理措施实施单上有健康教育记录，但随机询问5位患者反映不属实或根本无记录，此项目分全扣单项否