（课件）血压管理赢在清晨从血压晨峰到清晨高血压的转变天津医科大

血压管理赢在清晨从血压晨峰到清晨高血压的转变天津医科大学总医院心血管病中心孙跃民2013 07 20呼和浩特 目前的血压测量指标 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 如何评价上述血压测量指标 HOW 评价血压测量指标 or 指南对血压测量方法的评价 诊室血压 定义 由医护人员在诊室按统一规范进行测量临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据缺陷 部分 逆白大衣高血压 漏诊部分 白大衣高血压 不能被确诊不能及时了解病情变化及调整治疗方案 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 指南对血压测量方法的评价 家庭血压测量 定义 由被测量者或家庭成员等协助在家完成家庭血压测量的优势 评估数日 数周甚至数月 数年血压的长期变异或降压治疗效应避免白大衣效应了解患者生活常态下的血压水平改善治疗依从性 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 如何评价诊室血压和家庭血压 一个值得重视的现象 J MORE研究 969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者 用家庭自测血压 HBPM 进行监测 诊室血压控制 140 90mmHg家庭血压 清晨血压 控制 135 85mmHg 大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制 未控制 61 诊室血压控制的患者家庭血压控制情况 近年来家庭自测血压日益受到重视 中华高血压杂志2012年6月第20卷第6期 525 29 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 HypertensRes 2003Oct 26 10 771 82 家庭血压测量 方法 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 血压达标且稳定的高血压患者 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 连续测7天 每日清晨 6 00 9 00 和晚上 18 00 21 00 各1次 每周测量1 2天 早晚各一次 家庭血压监测方法 早晚测压的注意事项 王继光等 家庭血压监测中国专家共识 中华高血压杂志2012 第6期 小结 血压监测 诊室血压 家庭自测血压 诊室血压和家庭自测血压相互补充 家庭自测血压越来越受到重视 评价血压测量标准 时间段 动态监测 时间点 诊室 家庭 or 动态血压监测 使血压监测从 点 到 面 20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 动态血压监测仪 由动态血压监测引发对晨峰血压的关注 Houroftheday BP mmHg 135 120 85 70 n 33 衍生指标 夜间与日间血压比值 夜间血压下降晨峰血压 晨起血压升高日间与夜间的血压变异性 短时血压变异 晨峰血压 MBPS 的概念 晨峰血压 morningBPsurge MBPS 血压的昼夜节律在清晨最为显著 此时 人体由睡眠状态转为清醒并开始活动 血压从相对较低水平迅速上升至较高水平 这种现象即为 晨峰血压 关于晨峰血压目前并无统一定义 中华心血管病杂志 2008 36 1 91 93 目前关于血压晨峰 MBPS 的四种定义 1 睡眠 谷血压晨峰 起床后2小时内的平均值减去包括夜间最低血压在内的1小时平均血压 2 觉醒前血压晨峰 起床后2小时内血压的平均值减去起床前2小时内的平均值 3 起床血压晨峰 起床时血压 起床前30分钟内卧位血压 4 清晨 晚上血压差值 基于家庭自测血压 用清晨血压平均值减去夜间血压平均值 Hypertension 2010 56 765 773 起床 睡眠 清醒 上床 清醒 晚上血压 清晨血压 谷血压 觉醒前血压 6 00PM 半夜 6 00AM 中午 睡眠 谷血压晨峰觉醒前血压晨峰起床血压晨峰清晨 晚上血压晨峰 躺卧 站立 为何血压晨峰成为关注点 血压晨峰与靶器官损害 心血管事件密切相关 炎症因子 C 反应蛋白 白细胞介素 6 白细胞介素 18 血压变异 体位性高血压日间血压波动增加 高血压性心脏病 左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血 蛋白尿 糖尿病 血管病变 大血管病变 颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子kB激活 基质金属蛋白酶 9 巨噬细胞 T 淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原 氧化应激 泛素 蛋白酶体系统 脉搏波速度 小血管病变 阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值 静息性脑梗塞 Hypertension 2010 56 765 773 血压晨峰异常增高与卒中发生风险增加独立相关 发生率 睡眠 谷血压晨峰 55mmHg 独立于24小时血压 夜间杓型血压波动类型 既往无症状性脑梗死之外与卒中风险增加相关 P 0 008 P 0 001 P 0 004 Circulation 2003 107 10 1401 6 Gosseetal JHypertens2004 22 1113 1118 血压晨峰异常增高独立于24小时血压与左室肥厚和心血管事件相关 p 0 05acrossgroups p 0 001acrossgroups LVM h 心血管事件 心血管死亡 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 1st 2nd 3rd 4th 起床后清晨血压变化四等分位 0 2 4 6 8 10 12 14 16 事件 死亡 LVMI h 但血压晨峰概念在实践中很难落地 血压晨峰测量难以重复 JHypertens 2008 26 7 1328 35 N 157 N 206 血压晨峰 40mmHg 血压晨峰 40mmHg 血压晨峰 40mmHg 血压晨峰 40mmHg 目前血压晨峰正常参考值难以确定 睡眠 谷血压晨峰或觉醒前血压晨峰幅度十分位与全因死亡 所有心血管事件校正后风险比之间的关系 结果显示校正后的血压晨峰幅度最高十分位的风险比显著高于整体平均风险比 睡眠 谷血压晨峰约20mmHg时心血管风险最低 小于20mmHg心血管风险没有增加 大于约37mmHg时心血管风险显著增加 Hypertension 2010 55 1040 1048 全因死亡 全因死亡 所有心血管事件 所有心血管事件 校正后相对风险 HR 校正后相对风险 HR 睡眠 谷血压晨峰 mmHg 觉醒前血压晨峰 mmHg 血压晨峰的临床应用的 三难 三难 面向未来 清晨血压受到高度关注 对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用 我们才刚刚开始认识 例如 SBP的预测价值大于DBP 中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大 每天的血压改变对终点有重要的临床价值 其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系 AmJCardiol 2007 100 suppl 3J 9J ESH ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年 美国心脏病学杂志 的一篇综述中对高血压的过去 现在和未来发表观点 清晨血压 更具临床实践意义的监测指标 血压昼夜变化与清晨血压 AmJHypertens 2005 18 2Pt1 149 51 清晨高血压有两种类型 1 晨峰型 与夜间过度的杓型血压波动相关2 非杓型 反杓型 夜间高血压型 从夜间到清晨持续性高血压 上床 起床 血压 mmHg 睡觉 时间 正常型 135 85 120 75 夜间高血压型 非 反杓型 晨峰型 清晨血压 清晨高血压的定义 清晨时段 通常是指6 00到10 00 FamilyPractice 2011 0 1 6 doi 10 1093 fampra cmr121 JClinHypertens Greenwich 2007 9 3 224 8 诊室血压 140 90mmHg or 家庭血压 135 85mmHg 清晨血压比诊室血压能更好预测动脉粥样硬化 P 0 0001 P 0 027 P 0 002 P 0 470 与颈动脉IMT的相关系数 r 颈动脉粥样硬化风险比 OR 颈动脉粥样硬化定义为CIMT 0 80mm HypertensRes 2004 27 9 633 9 清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险 P 0 0001 P 0 001 P 0 023 P 0 056 P 0 004 P 0 003 多元回归模型1 多元回归模型2 标准化偏回归系数 HypertensRes 2009 32 9 770 4 控制清晨血压意味着更好控制24小时血压 从临床实践角度出发清晨血压控制在 135 85mmHg以下意味着能更好控制24小时血压由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗 Hypertension2010 56 765 773 清晨血压临床应用的 三大优势 清晨血压 三大优势 清晨血压的优势 动态血压监测为高血压患者临床管理提供了更多有价值的参考信息 由此引发了对晨峰血压的关注 但存在 三难 落到临床 存在实践中的障碍清晨血压兼具晨峰血压概念 具有三大优势 因而成为当前血压管理的重要测量指标 但是 清晨血压控制率欠佳 令人堪忧 FamilyPractice 2011 0 1 6 doi 10 1093 fampra cmr121 P 0 0001 清晨vs 诊室 一项对15618例来自希腊 比利时 意大利 葡萄牙 法国已经接受降压治疗的高血压患者进行的观察性研究 清晨血压时间规定为早6 00到11 59 根据JNC 7清晨血压达标值设定为135 85mmHg 血压控