王桂峰一例丹毒患者临床用药分析课件

一例丹毒患者临床用药分析 天津市咸水沽医院药剂科王桂峰 病情简介 患者杜某 女 61岁 主因无明显诱因发热1天在我院门诊治疗 给予注射用头孢哌酮钠 舒巴坦钠2g bid联合硫酸依替米星氯化钠注射液0 2g静脉滴注治疗 并予注射用赖氨匹林退热未见明显好转 后患者诉 无意间 发现右小腿红肿疼痛而入我院外科住院治疗 病情简介 入院查体 Bp200 100mmHg T39 3 右小腿可见16 20cm红肿触痛 皮温升高 边界清楚 无破溃渗液 血常规示 WBC30 109 L N89 9 腹部彩超示脂肪肝 余未见异常 既往史 高血压病史10年 最高达190 110mmHg 平时服复方利血平片 但服药依从性差 未系统治疗 个人史 吸烟40余年 40支 天 不饮酒 过敏史 患者诉对磺胺类药物及双黄连注射液有过敏史 入院后查心电图示 心肌缺血 血流变示 血黏度高 红细胞压积高 餐后两小时血糖13 68mmpl L 糖化血红蛋白定量7 5 4 5 6 3 尿糖 诊断 右小腿丹毒 高血压3级 型糖尿病 药物治疗经过 药物治疗经过 治疗结果 该患者于入院次日体温即恢复正常 但血常规检查WBC及中性粒细胞一直较高 但呈逐渐下降趋势 至6月18日血常规WBC及中性粒细胞降至正常 患者于9月19日即停止使用一切抗菌药物 办理出院 用药分析 通过以上病历内容 可以看出 该患者用药比较复杂 主要诊断为右小腿丹毒 基础疾病为高血压三级 入院后又诊断出 型糖尿病 总的来说 该患者的治疗过程中 无论是对于丹毒的专科治疗用药还是对于其基础疾病高血压的治疗上 都存在用药的失误现象 我们来进行逐一分析 一 抗菌药物使用分析 丹毒由细菌感染引起的急性化脓性真皮炎症 其病原菌是A族乙型溶血性链球菌 其病原菌明确 药物治疗以青霉素为首选 口服或静脉滴注 对青霉素过敏者可口服红霉素或磺胺类药物 局部可外涂20 30 鱼石脂软膏 或用0 1 雷夫奴尔溶液湿敷 也可使用如意金黄散外敷 该患者抗菌药物使用混乱 抗菌药物使用分析 1 注射用夫西地酸钠 主要治疗葡萄球菌所致的感染 而并非治疗A族乙型溶血性链球菌感染的首选药物 且该药静脉刺激的不良反应较严重 静脉炎发生率高几乎可达100 该患者即为连续使用该药8天后 因不能耐受输液手臂的疼痛 而强烈要求更换药品 该药为时间依赖型 其最佳给药方式为0 5g q8h静脉滴注 因当溶液的pH低于7 4时 本品会沉淀 在无禁忌情况下应尽量选择生理盐水为溶媒 1g该药应尽量溶解在500ml生理盐水中 以减低浓度 减轻静脉刺激 抗菌药物使用分析 2 注射用头孢美唑钠 为头霉素类 其特点为耐 内酰胺酶 主要治疗革兰氏阴性杆菌及厌氧菌感染 且其主要分布组织为痰液 胆囊 腹水及妇科组织器官 在皮肤及软组织不能达到理想的药物浓度 不宜用于治疗丹毒等皮肤软组织感染 且该药2g bid给药 剂量过大 抗菌药物使用分析 3 注射用头孢地嗪钠 为三代头孢 主要治疗革兰氏阴性菌导致的尿路感染等疾病 不宜用于治疗丹毒 其特点为血浆蛋白结合率随药物浓度的升高而降低 故该药说明书中明确标示 该药1 2g溶于40ml生理盐水中 于20 30分钟内滴完 此例用药 将1g该药溶于250ml生理盐水 浓度仅约等于规定浓度的1 6 很可能导致该药血浆蛋白结合率升高 游离态药物明显减少而直接影响其治疗效果 抗菌药物使用分析 可以看出 该患者住院治疗16天 前后使用3种抗菌药物 而并没有选择最适宜用于治疗丹毒的青霉素等廉价药物 分析其原因有以下几点 抗菌药物使用分析 1 经济利益以上3种抗菌药物 一共使用16天 产生的总费用为5459 4元 以青霉素钠为例 若给予240万单位 q6h 其16天产生的费用为92 16元 0 48元1支 其费用之比约为60 1 且呋西地酸 头孢地嗪 头孢美唑三种药物均有不同程度的 药品提成 可增加医生的灰色收入 而青霉素钠则没有这些优势 所以 虽然青霉素钠至今仍被认为是治疗丹毒的首选药物 但没有医生会在心里把它当做首选 抗菌药物使用分析 2 人情因素经追问医生得知 患者开始使用呋西地酸治疗效果基本满意 但因不能耐受其导致的静脉刺激 所以停止使用 后改用头孢美唑是因为该药是外科主任的亲属代理销售的 因为人情因素 经济利益而违背了用药原则 使用仅1天 就改为头孢地嗪 是因为该患者家属 强烈要求使用头孢地嗪 并因此而找到我院主管临床工作的业务院长 该院长亲自通知外科给该患者使用头孢地嗪 而且该院长也是外科医生出身 抗菌药物使用分析 3 医生自身专业知识的缺陷我院外科医生普遍处于 手术匠 的工作状态 手术做得好 就是好医生 他们往往忽视对药物的合理应用 而且将错误的思维由老医生传给年轻医生 由高级别医生传给低资历医生 久而久之 正确的思维和理论被忘却 而错误的东西却变成了真理 抗菌药物使用分析 该患者为丹毒首次发病 该病易复发 应在控制病情后继续用药5 7天 可采取降阶梯治疗 该患者病情控制就立即出院 未再继续用药 主要是其住院期间花费过高 经济负担过重所导致 抗菌药物使用分析 4 临床药师的药学服务及医疗管理工作不力由于各种原因 医疗管理部门虽然掌握各种医疗行业文件 指南以及诊疗规范的执行监督权力 但并未能真正实施 大多数患者的用药缺乏应有的监督和指导 对于某些不合理用药现象 临床药师或因为遗漏未能参与治疗 或因为职权限制不能进行有效监督和指导 二 基础疾病用药 该患者既往10年高血压病史 且服药依从性差 未正规系统用药 入院后给予依那普利联合氨氯地平 效果理想 血压平稳下降 但是在静脉滴注夫西地酸时 患者手臂疼痛 精神紧张 导致血压波动 医生认为是降压药物作用差 又给予了吲达帕胺片 事实证明 当患者停用夫西地酸后 血压可维持在140 90mmHg以内 没有必要联合吲达帕胺片 且患者入院时自诉有磺胺类药物过敏史 吲达帕胺分子结构内含有磺酰胺基 可能导致患者过敏 不宜选用 小结 该患者这个治疗过程中 缺少了临床药师的参与 故而产生了许多的遗憾 其实在这个患者身上 临床药师可做的药学监护有很多 比如抗菌药物的合理使用 抗高血压药物的合理使用 患者的药学教育 改善患者依从性 劝戒患者减少吸烟量至戒烟以及患者出院后的药学跟踪监护等均未能实行 小结 临床药师应该被重视起来 发挥其应有的作用 而在大部分医院内 临床药师的存在只是为了应付卫生部的有关规定 而临床药师处于上面不支持 下面没人理的状态 而且大多会成为药剂科的 补丁 哪里缺少人手 就要派到哪里帮忙 临床药学工作无法正常开展 小结 在一般综合医院 临床治疗工作最严谨是内科 脑系科 儿科的医生 他们有较完善的临床思维和严谨的专业态度 用药合理性往往很高 而外科 骨科等手术科室医生 大多偏重于专科业务 技术以及手术效果 往往忽视了