良性前列腺增生ppt课件

良性前列腺增生症 勐海县人民医院普外科杨峤 简称前列腺增生老年男性常见病发病率随年龄递增老 大 难 一 良性前列腺增生的基本知识 一 定义良性前列腺增生 BPH 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学上的前列腺增大 BPE 下尿路症状 LUTS 为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 BOO 为什么随着老龄化前列腺不萎缩反而增生 目前认为前列腺增生必须具备年龄增长和有功能的睾丸两个重要条件 两者缺一不可 二 病因 1 双氢睾酮学说 雄激素是前列腺增生症不可缺少的条件 同其他多数雄激素依赖器官不同 前列腺终生保持对雄激素的反应能力 男性最重要的雄激素是睾酮和双氢睾酮 但睾酮并不能直接对前列腺增生发挥作用 睾酮进入前列腺细胞以后 在5 还原酶的作用下 不可逆转地转变为5 双氢睾酮 5 双氢睾酮 DHT 的活性较睾酮强2 3倍 可与特殊受体结合形成复合物进入细胞核 再与核受体连接并与染色质结合而影响RNA及DNA的合成 对前列腺增生的形成具有正性促进作用 据此 威尔逊于1970年提出双氢睾酮假说 认为前列腺增生的致病因素是双氢睾酮的积聚造成的 2 雌雄激素具有协同作用为了探索前列腺增生发生的其它因素 威尔逊通过反复实验研究 于1976年首次报告用雄烯二醇和雌二醇诱导狗产生了前列腺增生 并提出了雌 雄激素的相互协同作用学说 指出雌 雄激素的协同作用在前列腺增生产生中起着重要作用 后来的研究显示 前列腺增生组织中结合状态的雌激素能够激活细胞合成和分泌细胞外基质蛋白 在细胞周围形成一层致密的纤维结缔组织 进而参与前列腺增生的发生 发展 在最初的间质增生中 雌激素的作用是主要的 在前列腺增生的过程中 雌雄激素具有协同作用 因而有人称雌激素是前列腺基质生长的刺激剂 雌激素及雄激素具有协同作用雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加随着年龄增长 雌激素浓度不变或增加另有专家研究发现 雌激素可使平滑肌收缩 使前列腺增生的动态因素增加 从而加重膀胱出口的梗阻程度 雌激素还可能通过抑制前列腺细胞的凋亡 使细胞增多 前列腺增大 3 雌激素学说 由于雌激素刺激垂体释放催乳素 催乳素又可刺激前列腺细胞吸收及利用雄激素 有研究发现 前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中雄激素受体含量呈正相关 故可推测此二者在前列腺增生过程中亦可有协同作用 但用抑制催乳素的药物却未能使其增生的前列腺缩小 故其机理尚有待于进一步研究 4 催乳素也可能与前列腺增生的病因有关 5 前列腺生长因子血清类胰岛素生长因子神经生长因子多肽类生长因子表皮生长因子 移行带是前列腺增生的起始部位 原占前列腺组织仅5 其余95 腺体由外周带 占3 4 中央带 占1 4 组成 三 病理 移行带 中央带 外周带 尿道 膀胱 射精管 根据增生腺体组织所含组织成分不同 将前列腺增生分为五种病理类型 即基质增生 纤维肌肉增生 肌肉增生 纤维腺瘤增生 纤维肌肉腺瘤增生 其中以纤维肌肉腺瘤增生为最常见 前列腺内尤其是围绕膀胱颈的 含有丰富的 肾上腺素能受体的平滑肌 在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰 造成梗阻 增生的平滑肌 在膀胱颈形成环状结构 前列腺可不增大 良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因 1 平滑肌 膀胱 尿道 前列腺组织 外科包膜 增大的腺体向两侧和向膀胱内突出 造成膀胱出口堵塞 增生使前列腺段尿道弯曲 伸长 尿道受压变窄 2 腺瘤 在膀胱出口梗阻时 逼尿肌为增强其收缩能力 平滑肌纤维体积和收缩力量增加 成为粗糙的网状结构即成小梁 尿路上皮通过小梁间空隙突出成囊状 严重时形成憩室 逼尿肌代偿性肥大 发生不稳定的逼尿肌收缩 产生膀胱内高压 有时出现尿失禁 这种逼尿肌的不稳定在去除梗阻原因后可以消失 3 逼尿肌 临床表现 1 尿频 早期症状 以夜尿明显 原因 1早期前列腺充血刺激2膀胱残余尿增多3膀胱容量减少4逼尿肌不稳定 夜尿增多 尿频 临床表现 2 排尿困难 最重的症状 进行性加重排尿迟缓 淋漓不尽 射程短 尿线细 无力尿潴留其他症状 血尿 合并感染时尿急尿痛严重肾积水 二 BPH的诊断 l 病史询问国际前列腺症状评分 IPSS I PSS评分患者分类如下 总分0 35分 轻度症状0 7分中度症状8 19分重度症状20 35分 生活质量评分 QOL QOL评分 0 6分 是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受 其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受 因此又叫困扰评分 2 体格检查 推荐 1 外生殖器检查 除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍 2 直肠指诊 DRE 直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌 可以了解前列腺的大小 形态 质地 有无结节及压痛 中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况 3 局部神经系统检查 包括运动和感觉 前列腺大小分度及估计 正常大小3 5 2 5 2 5cm 重18 20g 分度 I度鸽子蛋大小 重20 25gII度鸡蛋大小 重25 50gIII度鸭蛋大小 重50 75g 3 其他检查 尿常规血清PSA 前列腺特异抗原 超声检查尿流率检查血肌酐尿道膀胱镜检查等 正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像 前列腺增生 以中叶和右侧叶为主 三 治疗 一 观察等待观察等待是一种非药物 非手术的治疗措施 包括病人教育 生活方式指导 随访等 对于大多数BPH患者来说 观察等待可以是一种合适的处理方式 特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候 轻度下尿路症状 I PSS评分 7 的患者 以及中度以上症状 I PSS评分 8 同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待 二 药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状 长期目标是延缓疾病的临床进展 预防合并症的发生 在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标 1 受体阻滞剂 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体 松弛平滑肌 达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用 根据尿路选择性可将 受体阻滞剂分为非选择性 受体阻滞剂 酚苄明 Phenoxybenzamine 选择性 1受体阻滞剂 多沙唑嗪Doxazosin 阿呋唑嗪Alfuzosin 特拉唑嗪Terazosin 和高选择性 1受体阻滞剂 坦索罗辛Tamsulosin 1A 1D 萘哌地尔Naftopidil 1D 1A 受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者 推荐坦索罗辛 多沙唑嗪 阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗 可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗 不推荐哌唑嗪 Prazosin 以及非选择性 受体阻滞剂酚苄明治疗BPH 常见副作用包括头晕 头痛 无力 困倦 体位性低血压 逆行射精等 体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中 2 5 还原酶抑制剂 保列治5mg 日 国产保列治 爱普列特5mg 次2次 日阻止睾酮转化为二氢睾酮 阻断前列腺增生症的始动因素 因而能使前列腺体积缩小 改善排尿功能 3 联合治疗 联合治疗是指联合应用 受体阻滞剂和5 还原酶抑制剂治疗BPH 联合治疗适用于前列腺体积增大 有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗 4 植物制剂 至今尚无长期对照研究证实其疗效各种制剂之间不能相互比较需要对各种成份分别证实其有效性 目前缺乏定义及标准 难以对不同的化合物进行定性对改善排尿障碍有一定的短期效果 三 BPH的外科治疗 外科治疗的适应症重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗 尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者 可以考虑外科治疗 当BPH导致以下并发症时 建议采用外科治疗 反复尿潴留 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留 反复血尿 5 还原酶抑制剂治疗无效反复泌尿系感染膀胱结石继发性上尿路积水 伴或不伴肾功能损害 外科治疗方式 1 一般手术经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术 TURP 经尿道前列腺切开术 TUIP 以及开放性前列腺摘除术 目前TURP仍是BPH治疗的 金标准 2 激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术 经尿道前列腺激光汽化术 经尿道前列腺激光凝固术等 3 其他治疗 经尿道微波热疗 TUMT 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状 适用于药物治疗无效 或不愿意长期服药 而又不愿意接受手术的患者 以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者 各种微波治疗仪的原理相似 超过45 为高温疗法 低温治疗效果差 不推荐使用 经尿道针刺消融术 TransurethralNeedleAblation TUNA 是一种简单安全的治疗方法 适用于不能接受外科手术的高危患者 对一般患者不推荐作为一线治疗方法 远期疗效有待进一步观察 前列腺支架 Stents 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属 或聚亚氨脂 装置 可以缓解BPH所致下尿路症状 仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者 作为导尿的一种替代治疗方法 常见并发症有支架移位 钙化 支架闭塞 感染 慢性疼痛等 开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者 特别是合并膀胱结石 或合并膀胱憩室需一并手术者 常用术式有耻骨上前列腺摘除术 耻骨后前列腺摘除术和经会阴前列腺摘除术 前列腺电切术后并发症 减少前列腺电切术后并发症的发生 应重在积极预防 早期观察 早期发现 有效的处理措施不仅可减少患者不良预后的产生 还可使患者减轻痛苦 减少不必要的经济开支 1 TURP综合征 TURP综合征 稀释性低钠血症 是术中 术后易发生的一种吸收性并发症 主要是由于电切过程中灌洗液在短时间内通过切断及开放的静脉大量吸收人血 导致血容量 电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱 表现为恶心 呕吐 腹胀 高血压等 甚至发生呼吸困难 发绀 视觉丧失及昏迷 处理措施 减少冲洗液的吸收 选择无导电离子的等张或稍低张溶液 如 5 葡萄糖溶液等 术后确保引流通畅 防止因引流不畅而增加膀胱压力 从而增加冲洗液的吸收 监测TURP症状 对电切时间 90分钟或前列腺被膜切穿的患者 应监测中心静脉压和血气 尿量及心脏情况 对术后早期有恶心 呕吐 低血压或高血压 意识障碍的患者 应及时监测电解质及血浆渗透压 2 出血 前列腺外包膜及前列腺本身血运非常丰富 术后易出血 出血原因 术中止血不彻底 早期组织痂块脱落 腹内压增高 术后前列腺窝感染等 出血常引起引流管堵塞 如果处理不及时 患者将再次行经膀胱血块清除术 处理措施 保持膀胱冲洗的通畅 如果术后冲洗的颜色为鲜红色泡沫状 血腥昧浓 提示出血严重 如遇无法控制的活动性出血时 应及时报告医生 必要时手术止血 在保持引流通畅的情况下应监测生命体征 防止发生林克 避免腹内压增高 术前应劝患者戒烟 戒酒 积极配台医生治疗呼吸道炎症防止便秘 术前1日晚给予清洁灌肠 术后为患者叩背 促其排痰 必要时行雾化吸人 肠蠕动功能恢复后 应进食粗纤维食物 进食后常规应用缓泻剂 拔管后应告知患者不要久坐 近期不要骑车 不要坐浴 行重体力劳动和过量运动以免导致创面再度出血 3 管道堵塞 主要是切下的前列腺组织碎片没有完全冲吸干净堵塞尿管 术后冲洗及引流管引流不畅 血凝块形成堵塞尿管 术后应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度 如出血多时冲洗速度可成一直线 及时的冲洗预防血液形成血凝块 加强引流管的挤压 及时将细小的血凝块排出体外 如果发现管道堵塞 此时应用注射器加压反复冲洗膀胱及回抽 将引流管周围的血块或组织碎片抽吸出来 直至冲洗液澄清为止 血凝块多时可用尿激酶2000u溶于20ml的生理盐水 由引流管或尿管注入膀胱 并保持15 20分钟 待血凝块溶解后 用生理盐水反复膀胱冲洗吸出碎血凝块 4 膀胱痉挛 多发生于术后3天内 以24小时最为严重 常见原因 手术剖面出血 疼痛 导尿管牵引及水囊压迫后尿道及膀胱颈的刺激 引流管堵塞 冲洗液温度不当 精神紧张及腹内压增高 术前尿路严重感染亦是引起术后膀胱痉挛发生的原因 痉挛持续时间不等 病人感觉耻骨上胀痛 有急迫排尿感 持续滴注的灌洗液反流 冲洗液血性颜色加深 甚至为全血性 尿道外口时有血性液流出 处理措施 积极镇痛 止血 及时调整Foley 管牵引力度 一般牵引时间为4 6小时 术后冲洗液的温度应保持在2O 30 之间 尤其冬天应减少寒冷对膀胱的刺激 消除紧张因素 使患者全身放松 术前积极预防尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法 5 肺部感染 术后患者床上制动 长期卧床可导致肺不张 坠积性肺炎 应给于患者行半卧位 老年患者一般抵抗力低下 给于加强抗感染及增强免疫力药物的治疗 加强超声雾化吸入 叩背 6 下肢静脉血栓 前列腺电切术均是中老年男性病人 术前常有吸烟 高血压 高血脂 糖尿病病史 术前应根据血脂情况口服降脂药 术后止血药物使用均可增加血栓的形成 因此术后应合理的应用止血药物 术后患者床上制动 应定时行下肢被动活动 按摩 可很好的预防下肢静脉血栓形成 7 肺栓塞 患者拔除管道后不能立即下床活动 防止因下肢静脉血栓游离 导致肺栓塞 应让病人先坐在床上 床旁 逐步离床行走 8 尿失禁 常由于留置尿管时间太长或尿管气囊在尿道内过度牵引压迫或出血 而导致术后感染 感染是造成暂时性尿失禁的常见原因 其他如电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁 处理措施 预防泌尿系感染 合理使用抗生素 更换冲洗液及尿袋时注意无菌操作 肛门排气后 鼓励患者多饮水 每目2500 3500m