乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿防治与护理江苏省人民医院课件

乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿循证护理 乳腺病科徐海萍韩伟姬秋晨吴蒙鸣谢 周琴主任 许勤教授 循证护理概念 如何提出问题 PICOS 概要 循证医学期刊 综述 原始研究 如何寻找证据 如何寻找证据 如何寻找证据 如何评价证据 如何评价证据 如何应用证据 循证实践 一般资料 姓名 杨 性别 女年龄 75岁职业 离退休婚姻 已婚民族 汉出生地 江苏省南京市文化程度 小学入院时间 2016 2 17 现病史 1 患者30年 1987年 前发现右乳腺癌后 随即手术 近期复查时发现右侧胸壁一肿块2月余 为进一步治疗收入本科 2 右侧乳腺切除术后状 胸壁表面触诊结节感 乳腺B超显示2 2cm 0 5cm 活动度尚可 边界欠清 左乳未及明显异常 实验室检查 血常规 白细胞计数6 64 109 L 红细胞计数4 28 1012 L 中性粒细胞60 00 血红蛋白125g L 血小板计数161 109 L生化检查 钾5 6mmol L 钠140 5mmol L 氯107 5mmol L 血糖11 24mmol L 总蛋白77 3g L 白蛋白42 4g L 谷丙转氨酶11 2U L 谷草转氨酶20 0U L糖化血红蛋白 6 70 术前八项 两对半 梅毒 丙肝 HIV均为阴性凝血二项 凝血酶原时间12 30秒 部分凝血活酶活化时间29 50秒 PT国际标准化比值 INR 1 07 主要护理问题 1 右侧上臂围33 5cm 下臂围29cm 胀痛无力 疼痛评分6分 不能握持物品 不能做简单的家务 水肿3期 2 左侧上臂围29cm 下臂围24cm 臂围 肘上 肘下10cm处 提出以下需要解决问题 1 乳腺癌术后上肢水肿的康复护理2 康复护理如何进行 何种技术 频次怎样 主要护理问题 根据目前情况按照PICO原则转化为 P 乳腺癌术后上肢水肿的患者I 康复护理方法 种类 频次 C 传统方法 抬高 康复操 O 患者上肢水肿改善情况 证据检索方法 检索引擎 Pubmed WileyOnlineLibrary ScienceDirect 百度学术 万方学术期刊数据库 中国知网数据库 维普网中文检索词包括 乳腺癌 手术 上肢水肿 淋巴水肿 循证护理 指南 meta分析 随机对照研究英文检索词包括 Breastcancer surgery upperlimbedema lymphedema evidence basednursing guide metaanalysis Rct 证据检索结果 仔细阅读筛选 最终选取临床实践原则2篇 SR8篇 根据牛津大学EBM中心文献类的新五级标准1 美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分4期 1 证据分级1A 2 美国淋巴水肿网站 NLN 2003年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则 2 证据分级1A 3 NCCN乳腺癌小组采用了一种新的标准推荐的后续随访护理和监测乳腺癌的幸存者 具体涉及BCRL 该工作组推荐 的教育 监督 建立并遵循标准指南来帮助 淋巴水肿管理 3 证据分级1A 4 邹凌云 戚倩 胡雁 ShahC OstbyPL Dieli ConwrightCM 4 9 等的系统分析及meta分析 方法明确 源自Pubmed 证据分级1A 5 YaoC 10 等系统评价纳入的RCT样本较少 为低质量的meta分析 证据分级2A 心关于文献类的新五级标 证据评价 1 周琴 胡凯文 乳腺癌术后上肢水肿的研究进展 J 现代中医临床 2015 22 6 28 32 2 NationalLymphedemaNetwork 18stepstoPreventionforUpperExtremities EB OL http www Lymphedema Org Prevention html 2003 08 18 3 NationalComprehensiveCancerNetwork BreastCancer Version3 2015 3 15update Availableathttp www nccn org professionals physician gls pdf breast pdf accessed4December2015 4 邹凌云 杨柳 何晓玲等 有氧运动对乳腺癌患者癌因性疲乏疗效的Meta分析 J 医学循证 2014 17 13 1524 1528 5 戚倩 吴蓓雯 赵俊杰等 体力活动与乳腺癌患者预后关系的Meta分析 J 护理学杂志 2015 30 2 94 99 6 胡雁 顾沛 张晓菊等 乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价 J 中国循证医学杂志2009 9 1 41 54 7 ShahC ArthurDW WazerD KhanA RidnerS ViciniF Theimpactofearlydetectionandinterventionofbreastcancer relatedlymphedema asystematicreview CancerMed 2016Mar19 8 OstbyPL ArmerJM ComplexitiesofAdherenceandPost CancerLymphedemaManagement JPersMed 2015Nov16 5 4 370 88 9 Dieli ConwrightCM OrozcoBZ Exerciseafterbreastcancertreatment currentperspectives BreastCancer DoveMedPress 2015Oct21 7 353 62 10 YaoC XuY ChenL JiangH KiCS ByunJS BianW Effectsofwarmacupunctureonbreastcancer relatedchroniclymphedema arandomizedcontrolledtrial CurrOncol 2016Feb 23 1 e27 34 证据评价文献 1 淋巴水肿定义淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起淋巴液潴留 导致的水肿 早期淋巴水肿是可逆的 长期的淋巴水肿由于局部皮下脂肪组织变为纤维结缔组织 皮肤角化 增厚 甚至出现象皮肿 而迁延难愈 9 郑建伟 蔡淑艳 宋慧敏 王云雷 韩晓风 吴浩良 邱繁荣 乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析 J 中华乳腺病杂志 2015 9 6 363 366 评价结果 2 乳腺癌术后上肢水肿 breastcancerrelatedlymphedema BC L 是乳腺腋窝淋巴结清扫术后常见并发症之一 发生率约 目前没有治愈的方法 诊断依据 病史 临床症状和查体 辅助检查 淋巴管造影 彩色多普勒 核磁共振 MRI 淋巴系统显像 三维MRI检查 动态MRI淋巴系统造影 评价结果 3 发病机制 评价结果 1 王颖 曹旭晨 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展 J 中华临床医师杂志 2009 3 1 116 122 4 淋巴水肿病因 手术 腋窝淋巴结清扫术 前哨淋巴结活检术破坏淋巴系统 降低淋巴输送和滤过能力 增加淋巴系统的功能负荷 引起淋巴引流的能力下降放疗 引起淋巴管周围组织纤维化 破坏淋巴系统 个人因素 高龄 肥胖 感染 评价结果 9 郑建伟 蔡淑艳 宋慧敏 王云雷 韩晓风 吴浩良 邱繁荣 乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析 J 中华乳腺病杂志 2015 9 6 363 366 15 徐波 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理 J 护理管理杂志 2005 5 11 19 20 5 美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分4期 评价结果 0期 又称亚临床可逆期 自觉上肢 沉重 或 饱满 主诉戴戒指和手表困难 手或上肢反复肿胀 体征 看不见上肢水肿 较术前周径增加0 1cm或体积增加0 80mL 指压无凹痕 1期 又称临床可逆期 自觉上肢 沉重 或 饱满 不能戴戒指和手表 多数时间手或上肢肿胀 体征 水肿较轻 但患肢可见饱满 较术前周径增加 1cm 但 2cm 或体积增加 80mL 但 120mL 指压轻度凹陷性水肿 2期 又称临床不可逆期 自觉上肢 沉重 或 饱满 不能戴戒指和手表 手或上肢肿胀持续全天 肿胀开始影响功能和美观 体征 可见明显肿胀 指压后非凹陷水肿 较术前周径增加 2cm 但 4cm 或体积增加 120mL 但 200mL 3期 又称临床不可逆期 自觉上肢 沉重 或 饱满 不能戴戒指和手表 手或上肢肿胀持续全天 肿胀开始影响功能和美观 反复皮肤感染和蜂窝炎 体征 临床橡皮病 指压后非凹陷水肿 较术前周径增加 4cm或体积增加 200mL 皮肤色素沉着 评价结果 评价结果 6 护理康复技术 术后肢体抬高 按摩 热疗 针灸术后康复操弹性绷带或弹力袜加压理疗手法淋巴引流空气压力理疗上肢皮肤护理心理护理 17 LASINSKIBB MCKILLIPTK SQUI ED etal Asystematicreviewoftheevidenceforcompletedecongestivetherapyinthetreatmentoflymphedemafrom2004to2011 J PM 2012 4 8 580 601 18 FUM DENGJ A ME JM EvolvingEvidenceforTreatmentandManagementFrom2009 2014 J ClinicalJournalofOncologyNursing 2014 6 18 68 79 19 HA ME V Breastcancer relatedlymphoedema implicationsforprimarycare J BrJCommunityNurs 2009 14 10 S15 S16 18 19 20 O EMUSM DAYESI WALKE K etal Systematicreview conservativetreatmentsforsecondarylymphedema J BMCCancer 2012 12 6 7 美国淋巴水肿网站 NLN 2003年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则 1 报告患肢水肿2 不在患侧抽血和注射3 不增加患侧的血压测定4 保持患侧皮肤清洁干燥 澡后擦润肤露5 避免做增加患肢侧阻力的剧烈重复运动6 不提过重的物体7 不带过紧的项链和患肢的弹力手箍8 患肢避免较大的温差变化 评价结果 9 避免割伤或擦伤10 不要损伤患肢皮肤角质层11 避免过分的肢体运动12 当肢体感到疼痛时要休息13 乘飞机时要穿一个有弹力的袖套14 使用轻重量的假乳15 使用电动剃须刀去除患肢侧腋毛16 患肢出现红疹 痒 痛或发热 发红时要报告17 保持理想的体重 避免吸烟 喝酒18 当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套 评价结果 美国淋巴水肿网站 NLN 2003年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则 功能锻炼 饮食护理 预防护理 淋巴水肿病人宜低盐 低脂饮食 限制水钠摄入量 讲解知识 督促病人自我管理 病人手术后即开始进行功能锻炼 减少对皮肤的摩擦 避免皮肤被划伤引起感染 淋巴水肿预防护理 皮肤 心理 应用证据 制定护理方案每日全面评估上肢水肿分期水肿上肢尽量保持抬高 局部按摩 每日3次 每次30分钟乳腺癌术后的康复操 每日锻炼3次 每次30分空气压力治疗仪每日下午一次 每次30分钟每日测量并记录患者肘上 肘下10cm处的臂围及时评价康复措施后上臂活动及疼痛评分皮肤护理饮食指导心理疏导 术后康复操 康复操 7 李晓红 王慧敏 哀红梅 65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理 J 中国医药指南 2013 11 36 223 224 17 黄剑 循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用 J 护理实践与研究2009 9 6 52 54 弹力袖带加压理疗 6 赵璇 乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展 J 当代护士 1 3 16 周琴 胡凯文 乳腺癌术后上肢水肿的研究进展 J 现代中医临床 2015 6 22 28 32 弹力袖带是一种较方便的器具 具有一定弹性 可以提供20 40mmHg的压力 缚扎时松紧度以能将一指伸入缠绕圈内为度 减轻局部组织的充血 改善局部微循环 促进淋巴液回流 手法淋巴引流 手法淋巴引流是为了增加或促进淋巴液和组织间液的回流手法引流遵循淋巴系统解剖和生理通路实施 6 赵璇 乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展 J 当代护士 1 3 16 周琴 胡凯文 乳腺癌术后上肢水肿的研究进展 J 现代中医临床 2015 6 22 28 32 患者平卧位 患肢与心脏长轴呈水平位 沿体表淋巴系统分布和淋巴回流途径作轻柔的按压和按摩 术后康复空气压力理疗 原理降低毛细血管过滤淋巴液转移至人体未加压部位增加淋巴液的再吸收和刺激淋巴液的输送改善静脉淋巴功能紊乱患者的静脉泵分解纤维硬化组织 方法 术后24小时进行 每天一次 每次20 30分钟 6 赵璇 乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展 J 当代护士 1 3 1 王颖 曹旭晨 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展 J 中华临床医师杂志 2009 3 1 116 122 给予富含蛋白质 维生素 高热量 易消化的食物避免辛辣刺激性食物淋巴水肿病人宜低盐 低脂饮食 限制水钠摄入量 饮食指导 2 王园 张扬 贾实 邱芳 李建一 张文海 乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较 J 现代肿瘤医学 2016 24 6 894 896 7 李晓红 王慧敏 哀红梅 65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理 J 中国医药指南 2013 11 36 223 224 13 廖珍 加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果 j 中国实用医药 2015 10 33 225 226 14 王玲 李惠萍 王德斌 段艳芹 健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响 J 中华行为医学与脑科学杂志 1 21 803 806 15 徐波 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理 J 护理管理杂志 2005 5 11 19 20 穿柔软 宽松的衣服 减少对皮肤的摩擦 避免皮肤被划伤引起感染若皮肤破溃或突然出现红 肿 热 痛等感染迹象应立即就医 积极抗感染治疗 皮肤护理 2 王园 张扬 贾实 邱芳 李建一 张文海 乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较 J 现代肿瘤医学 2016 24 6 894 896 7 李晓红 王慧敏 哀红梅 65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理 J 中国医药指南 2013 11 36 223 224 14 王玲 李惠萍 王德斌 段艳芹 健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响 J 中华行为医学与脑科学杂志 2012 9 21 803 806 15 徐波 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理 J 护理管理杂志 2005 5 11 19 20 16 周琴 胡凯文 乳腺癌术后上肢水肿的研究进展 J 现代中医临床 2015 6 22 28 32 淋巴水肿一般发生在术后几个月 甚至是术后几年 这个时段患者一般早已结束在医院的治疗 患者往往是淋巴水肿的第一个识别者 因此 有效的淋巴水肿自我行为管理就显得尤为重要护理人员通过电话回访 微信 QQ 护理门诊等方式给予个性化心理疏导 指导有效锻炼 心理护理 2 王园 张扬 贾实 邱芳 李建一 张文海 乳腺癌患者围手术期延伸干