白血病 课件

白血病 leukemia 白血病Leukemia 一 白血病概述1白血病定义与分类2白血病流行病学3白血病病因与发病机制二 急性白血病 AL 1AL分类2AL临床表现3AL实验室检查4AL诊断与鉴别诊断5AL治疗原则三 慢性髓细胞白血病 CML 1CML临床表现和实验室检查2CML诊断与鉴别诊断3CML治疗原则 9 1概述 overview 一 定义与分类定义 definition 一类造血干细胞恶性克隆性疾病白血病细胞自我更新增强 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 停滞于细胞发育不同阶段并在骨髓和其他造血组织中大量增生累积正常造血受抑制并浸润其他器官和组织贫血 出血 感染和浸润等表现 分类 classification 特点 早 快 短AL分类 ALL ANLL AML白血病特点 晚 慢 长CL分类 CML CLL HCL PLL 概述overview 二 流行病学 epidemiology 发病率 有逐年增高趋势我国2 76 10万 低于欧美 AL CL 5 5 1 ANLL最多 1 62 10万 ALL 0 69 10 CML 0 36 10万 CLL少见 0 05 10万 欧美多发 男性略高于女性 1 81 1 成人ANLL多见 儿童ALL多见 概述overview 二 流行病学 epidemiology 死亡率 恶性肿瘤致死率中白血病居第6位 男性 和第8位 女性 儿童及35岁以下成人中居第1位 概述overview 三 病因和发病机制 etiopathogenisis 病毒 HTLV I成人T细胞白血病 淋巴瘤 ATL EBV HIV与淋巴系统恶性肿瘤相关电离射线 括x射线 r射线等电离辐射与工作 居住 治疗或意外等有关多为AL和CML 概述overview 三 病因和发病机制 etiopathogenisis 化学因素 苯及含苯有机溶剂 如制鞋工人 氯霉素 保泰松 乙双吗啉等药物抗肿瘤药物 尤其烷化剂 以ANLL为多遗传因素家族性白血病 占7 1000 单卵孪生子 1 5 比双卵孪生子高12倍某些遗传病白血病发病率亦明显增高如 Downs综合症 21 比正常人高20倍 其他 MDS MPN lymphoma MM等白血病 概述overview 9 2急性白血病 acuteleukemia AL 定义 definition 异常的原始细胞 幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖 广泛浸润抑制正常造血贫血 出血 感染和浸润等征象 分类classification 一 FAB分类 1976年FAB协作组制订ALL L1 L2 L3ALAML M0 M7ALL L1 原 幼淋以小细胞为主 12um L3 原 幼淋细胞以大细胞为主 大小较一致 胞浆空泡明显 胞浆嗜碱性 染色深 Burkitt 一 FAB分类 1976年FAB协作组制订AML M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞 30 髓过氧化物酶 MPO 苏丹黑 90 NEC 其中MPO 3 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 原粒30 89 NEC 单核细胞10 分类Classification 一 FAB分类 1976年FAB协作组制订AML M3 急性早幼粒细胞白血病 APL 特点 颗粒增多的早幼粒细胞 30 NEC 分类Classification 一 FAB分类 1976年FAB协作组制订AML M4 急性粒 单核细胞白血病 AMML 原始细胞 30 粒细胞30 80 单核 20 NEC M4Eo 嗜酸粒细胞 5 NEC M5 急性单核细胞白血病 AMoL 原单 幼单 单核 80 NEC M5a 原单 80 M5b 原单 80 M6 红白血病 EL 原始 幼红 50 原始细胞 30 NEC M7 急性巨核细胞白血病 AMeL 原始巨核细胞 30 血小板抗原 血小板过氧化物酶 分类Classification 二 我国修订FAB分类 1986年AML M2 M2a 即FAB分类M2M2b 亚急性 异常中幼 粒细胞白血病特点 原始 早幼粒增多 但以异常中幼粒为主 核浆发育不平衡 常有核仁 此类细胞 30 M3 M3a 粗颗粒型 和M3b 细颗粒型 分类Classification 二 我国修订FAB分类 1986年AML M4 M4a 原始粒及早幼粒为主 原 幼 单 20 NEC M4b 原单 幼单为主 原始 早幼粒 20 NEC M4c 原始细胞既有粒细胞特点又有单核细胞特点 此类细胞 30 M4Eo 除有上述M4各型特点外嗜酸细胞 5 30 分类Classification 三 MIC协作组MIC分型 1985年 比利时 细胞形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学Cytogenesis四 WHO髓系和淋系肿瘤分类法 2001年综合了FAB分类 欧美淋巴瘤分型修订案 和REAL分型 的优点 如强调了染色体核型和分子学特点 MDS病史 化疗相关与否等 MICM分型 MIC Molecularbiology 分类Classification 临床表现Clinicalmanifestation 一 正常骨髓造血功能受抑制表现1 贫血 常呈进行性 50 就诊时即重度贫血 2 感染 发热 低热 高热 感染可见各个部位 病原体以G 菌最常见 G 菌呈上升趋势 真菌 病毒亦常见 尤其长期应用抗生素 伴免疫缺陷者 3 出血 早期约占40 以皮肤瘀点 瘀斑 鼻出血 牙龈出血 月经过多为多见 眼底出血 颅内出血 约62 的患者死于出血 其中87 为颅内出血 主要原因为白血病细胞血管内淤滞及浸润 血小板减少和凝血异常以及感染 二 白血病细胞增殖浸润的表现1淋巴结和肝 脾肿大淋巴结肿大以ALL多见 其次为单核纵隔淋巴结肿大常见于T ALLAL者肝 脾常轻至中度肿大2骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛 关节 骨骼疼痛 尤以儿童多见骨髓坏死可引起骨骼剧烈疼痛3眼部粒细胞肉瘤或绿色瘤 常累及骨膜 以眼眶部位最常见 引起眼球突出 复视或失明 临床表现Clinicalmanifestation 二 白血病细胞增值浸润的表现4口腔和皮肤牙龈增生 肿胀 尤其是M4 M5皮肤蓝灰色斑丘疹 紫蓝色结节5CNSL常发生于治疗后缓解期ALL最常见 儿童尤甚 其次为M4 M5 M2轻者头晕 头痛 重者呕吐 颈项强直 昏迷等6睾丸无痛性肿大 多为一侧性多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源 临床表现Clinicalmanifestation 实验室检查Lab Examination 一 血象白细胞 升高 100 109 L 白细胞增多性白血病正常 低 1 0 109 L 白细胞不增多性白血病血片分类 可见原始 幼稚细胞红细胞 不同程度的正细胞性贫血血小板 约50 患者低于60 109 L 实验室检查Lab examination 二 骨髓象 骨髓增生极度活跃 原始细胞占全部骨髓有核细胞 30 FAB分型标准 或 20 WHO分型标准 正常巨核细胞和幼红细胞减少白血病细胞形态异常 胞体大 核浆比例失调 核形异常 染色质粗等 ANLL细胞中可见Auer小体 独立诊断意义较成熟中间细胞缺如 裂孔现象少数骨髓增生低下 原始细胞 30 为低增生性急性白血病 实验室检查Lab examination 骨髓象M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3 实验室检查Lab examination 裂孔现象 三 细胞化学常见急性白血病细胞化学鉴别 实验室检查Lab examination 四 免疫学检查 确定细胞系来源和分化白血病细胞免疫学积分系统 EGIL 1988 实验室检查Lab examination 四 免疫学检查欧洲组白血病免疫分型 实验室检查Lab examination 1急性未分化型白血病 AUL 积分均23伴有髓系抗原表达的ALL淋系积分 2髓系积分 24单表型AML表达淋系者髓系积分0表达髓系者淋系积分0 四 免疫学检查急性淋巴细胞白血病的亚型和分布 实验室检查Lab examination 五 染色体和基因改变 实验室检查Lab examination 白血病常伴有特异的染色体和基因改变 如90 AML M3有t 15 17 q22 q21 即15号染色体的PML与17号染色体RARa形成PML RARa融合基因N ras癌基因点突变 活化 P53 Rb等抑癌基因失活 五 染色体和基因改变白血病常见的染色体异常和受累基因 实验室检查Lab examination 五 染色体和基因改变 实验室检查Lab examination 六 血液生化改变 实验室检查Lab examination 血尿酸高 尤其化疗期间 DIC时凝血机制障碍 M4 M5血清和尿溶菌酶活性增高 其他类型AL不高 CNSL时 脑脊液压力高 白细胞高 蛋白质高 糖低 涂片找到白血病细胞 诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis 一 AL诊断依据临床表现 血象 骨髓象诊断 应确定白血病类型 初诊时做MICM检查分析 二 AL鉴别诊断1 MDS FAB分型 RAEB和RAEB t 病态造血 外周血中有原始幼稚细胞 全血细胞减少 染色体异常 但骨髓原始细胞 30 WHO已将RAEB t划为AL 诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis 二 AL鉴别诊断2 感染引起白细胞异常如 传单时 出现异形淋巴 但嗜异性抗体高 自愈 病毒感染时 淋巴细胞高 形态正常 自愈 骨髓象原始 幼稚细胞不增多 3 巨幼细胞性贫血与红白血病相鉴别 原始细胞不高 PAS阴性 4 AA ITP与白细胞减少性白血病相鉴别 骨髓可鉴别 5 急性粒细胞缺乏症恢复期骨髓原幼细胞可高 但病因多明确 其他细胞正常 无Auer小体及染色体异常 短期恢复 治疗Treatment 患者意愿经济能力综合性个体化治疗疾病特点 最佳 完整 系统 医疗条件一 一般治疗 一 紧急处理高白细胞血症WBC 200 109 L呼吸困难 低氧血症白细胞淤积症 leukostasis 反应迟钝 言语不清颅内出血 阴茎勃起早期死亡率 髓外发病率和复发率增加 一 一般治疗 一 紧急处理高白细胞血症WBC 100 109 L1外周血白细胞单采术ALL 地塞米松10mg m2紧急处理2化疗药物 预处理 AML 羟基脲3水化和碱化1 5 2 5g 6h 36h4预防 高尿酸血症 酸中毒 电解质紊乱 凝血异常等并发症 治疗Treatment 一 一般治疗 二 防治感染AL常伴粒细胞减少或缺乏 尤其是放化疗后 宜住层流病房或消毒隔离病房G CSF GM CSF ALL 老年 强化疗 伴感染AML如发热 应做病原体培养并经验性抗生素治疗 三 成分输血贫血 吸氧 输注RBC悬液 Hb 80g L 出血 输注PLT悬液 PLT 10 109或发热感染时 20 109 治疗Treatment 一 一般治疗 四 防治尿酸性肾病鼓励多饮水或24h补液 尿液 150ml m2 h 并碱化尿液别嘌呤醇 100mg Tid 五 营养支持补充营养 维持水 电解质平衡 高蛋白 高热量 易消化 治疗Treatment 二 抗白血病治疗 一 治疗策略1 诱导缓解治疗完全缓解 CR 白血病症状 体征消失 外周血 N 1 5 109 L PLT100 109 L无白血病细胞 骨髓 原粒 早幼粒 原幼单或原幼淋 5 M3还应无Auer小体 红系和巨系正常 无髓外白血病 2 缓解后治疗长期DFS和痊愈 治疗Treatment CR标准 二 抗白血病治疗 二 ALL治疗成人CR率达80 90 1 诱导缓解治疗 VP方案 长春新硷 泼尼松 VDP方案 VDLP方案 CR75 92 注意不良反应 2 缓解后治疗 巩固 强化 HD MTX HD AraC 维持 6 MP MTX HSCT 3 CNSL预防和治疗 鞘内注射Dex MTX AraC或颅脑放射 三 AML治疗1 诱导缓解治疗 标准方案 DA 3 7 方案 DNR AraC 60岁者CR率50 80 IDA HA MA VP 16 AML M3 维甲酸 砷剂 化疗 CR率达70 95 防治维甲酸综合症 停ATRA Dex 化疗 和DIC ATRA FFP PLT 肝素 2 缓解后治疗 巩固 强化 HD MD Ara C 4 维持高危者首选HSCT 低危者首选HD AraC为主的联合化疗 治疗Treatment 二 抗白血病治疗 三 AML化疗3 复发和难治性AML治疗HD Arac联合化疗新药联合化疗 如FLAG IDA预激化疗 年龄大或继发性AML 如CAG方案HSCT及免疫治疗 NST DLI mAb M3用砷剂治疗10mg静滴3 4h 4周 四 老年白血病的治疗MDS转化 继发性 耐药 重要器官功能不全 不良核型者较为多见 强调个体化治疗 治疗Treatment 预后Prognosis 一 预后好1 ALL 1 9岁且WBC 50 109 L 女性好于男性2 t 15 17 t 8 21 inv 16 二 预后差1 年龄大且白细胞计数高 高白细胞血症 2 ALL t 9 22 且WBC 25 109 L3 AML伴 5 7和复杂染色体异常4 继发于放 化疗或MDS的白血病5 复发及耐药者 需较长时间化疗才能缓解者6 合并髓外白血病者 CML是一种早期多能造血干细胞恶性骨髓增殖性疾病 简称 慢粒 9 3慢性粒细胞白血病 Chronicmyelocyticleukemia 临床表现和病程演变Clinicalmanifestation 起病慢 以中年最多见 男 女 慢性期 CP 乏力 低热 多汗 体重减轻 脾大是显著症状 白细胞极度增高可发生白细胞淤滞症 持续1 4年 加速期 AP 发热 虚弱 进行性体重下降 脾肿大迅速 贫血 出血 原药物无效 持续数月 数年 急变期 BP BC 终末期 与AL类似 急粒变或急淋 单核 巨核 红变等 预后极差 数月内死亡 实验室检查Lab examination 一 慢性期 一 血象 白细胞高 中性粒细胞为主 可见各阶段粒细胞 中 晚幼 杆状核居多 原始粒细胞 10 嗜酸嗜碱粒细胞易见 早期血小板和红细胞正常或增高 晚期可减少 二 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 活性减低或阴性 三 骨髓 增生极度活跃 粒细胞为主 中 晚 杆状核多见 原粒 10 嗜酸嗜碱粒细胞增多 巨核细胞正常或增多 晚期减少 实验室检查Lab examination 一 慢性期 四 细胞遗传学及分子生物学改变95 以上Ph染色体t 9 22 q34 q11 阳性 9号长臂上原癌基因C ABL易位至22号长臂断裂点集中区 BCR 形成BCR ABL融合基因 编码