病历书写ppt课件

病历书写 盱眙县人民医院眼科 一 病历的意义 1 是医疗过程的全面记录 2 是医生对病人的诊断依据 3 体现出医院的医疗质量 管理水平 反映出医务人员的业务水平 4 是临床教学 科研 总结经验及医院信息管理的重要资料 病历的意义 5 出现医疗纠纷时 病历成为执行法律的依据 病历书写的基本要求 1 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 同时要求字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 使用蓝黑墨水或碳素墨水 不得涂改 黏贴 撕毁 2 病人叙述的疾病名称 须加双引号 3 文字的叙述应简练 层次分明 使用医学术语 不要使用民间语言如 流牙血 肚痛 等字眼 4 时限要求 完整病史 入院录 手术记录及转入记录应于当天或最迟在24小时内完成 首次病程录应在患者入院后8小时内完成 抢救记录 死亡记录 接班记录应在当班内完成 交班记录 转出记录 出院录 接班记录应在当班内完成 病历首页在出院后48小时内完成 死亡病例讨论 在死亡后一周内完成 病历书写的基本要求 阶段小结是对住院时间较长 经主治医师对病情和诊疗情况给予小结 一般一月一次 病程录 内科新病人及外科手术后应连续3天有病程录 病情稳定的长期住院病人至少3天记录一次 病危病人根据病情变化要随时记录 至少每天有一次病程录 应具体到分 病重患者至少两天记录一次 主治医师查房录应于入院后48小时内完成 主任医师查房录应在入院后一周内完成 病历书写的基本要求 6 一张纸修改的字达到10个以上 须重抄 5 重症患者纪录时间具体到几时几分 7 职业应写具体工种 如农民 建筑工人 技术员 教师等 病历书写的基本要求 8 填写病历纸上所列出的要求 如 住院号 科室 第几页等 9 然后按现病史 过去史 个人史 婚育史 家族史 体检 辅助检查等逐项书写 在病历右下角写 入院诊断 然后低一行按主次列出疾病名称 在右下方签全名 责任要求 实习医师撰写完整病史 大病史 病程录及其他医疗文书 应由本院取得合法职业医师的签字 审阅修改 住院医师 毕业第一年的撰写完整病史 毕业第二年经医务科 科主任 考核审批达到要求者可撰写入院录 会诊记录 转科录 出院记录 死亡录及死亡病例讨论与家属谈话录和告知 协议书 主治医师 入院病人首次查房诊断 最后诊断 及更正诊断 病情重大变化或诊疗方案有重大变更时的病程录 主任医师 负责全科病史质量 并予具体指导督促 把握危重病人疑难及特殊病人的诊断 治疗质量根据需要撰写有关记录 检查全部出院病历应签字负责 是写好病历的关键 二 病历书写的技巧 仔细询问病史 一般项目 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 单位 职业 供史者 可靠性 入院时间 采集时间 病历书写的技巧 一 主诉 1 一般字数要求20个字以内 2 病人就诊的主要症状和体征 包括时间 部位 性质 程度 应简明概要 是病史的主题 应与现病史 第一诊断相对应 主诉就像一篇文章的标题 言简意赅 引领全文 二 现病史 病历书写技巧 是主诉的延伸和细化 围绕主诉展开 一般有八个要素 起病时的情况与时间 起病的轻重缓急 主要症状的特点 部位 性质 持续时间 程度及加重或缓解的因素 病因与诱因 病情演变 伴随情况 与本病有鉴别意义的阴性症状 诊疗经过 发病后的一般情况如 食欲 体重变化 睡眠及大小便情况 如果患者有其他需要治疗的疾病 可另起一行记录该病的情况 三 既往史 既往史 6史8回顾六史 既患病史 传染病史 手术外伤史 输血史 食物药物过敏史及重要药物应用史 预防接种史 八回顾 按顺序 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌与代谢系统 神经系统 肌肉骨骼系统 病历书写技巧 1 呼吸系统 未见咳嗽 咳痰 呼吸困难 咯血 发热 盗汗 否认与肺结合患者密切接触史等 2 循环系统 未见心悸 气促 咯血 发绀 心前区痛 晕厥 水肿及高血压否认动脉硬化 心脏疾病 风湿热等病史 3 消化系统 未见腹痛 腹胀 嗳气 反酸 呕血 便血 黄疸 腹泻 便秘等 4 泌尿系统 未见尿频 尿急 尿痛 水肿 排尿不畅或淋沥 尿色淡黄清澈 否认肾毒性药物应用史 否认铅 汞等化学物接触或中毒史 否认下疳 淋病 梅毒等性疾病传播史 系统回顾 5 造血系统 未见头晕 乏力 皮肤粘膜下出血 鼻出血 牙龈出血 骨骼疼痛 否认化学药品 工业毒物 放射性物质接触史等 6 内分泌系统及代谢 未见畏寒 怕热 多汗 食欲异常 烦渴多饮 多尿 头痛 视力障碍 肌肉震颤 性格异常 体重异常 皮肤毛发异常 第二性征改变等 7 神经精神系统 未见头痛 失眠 意识障碍 肢体痉挛 肢体麻木 肌肉萎缩 瘫痪 晕厥 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 记忆障碍 智能障碍等 8 肌肉骨骼系统 未见关节肿痛 运动障碍 肢体麻木 萎缩 痉挛 瘫痪等 四 个人史 1 包括出生居住地 旅居异地的年 月 日 有无到过疫源地等 2 生活及饮食习惯 指不良嗜好 烟 酒及量多少 3 从事的工作有无毒物 传染病人 疫水等接触 病历书写技巧 五 婚姻 月经 生育史 婚育史 结婚年龄 配偶健康状况 病故者应注明死因和日期 行经期 天 月经生育史 初潮年龄 末次月经 或绝经年龄 月经周期 天 3 6天例如 14 2006年11月30日 或50岁 28 30天生育史应包括分娩次数 早产 流产 存活情况 病历书写技巧 病历书写技巧 六 家族史父母兄弟姐妹健康疾病情况 特别是遗传性疾病 死亡的双亲要记录疾病与年龄 体格检查 强调客观 实事求是 详细 准确不漏项 体格检查 TPRBP mmHg或Kpa 注意顺序 1kpa 7 5mmHg 1mmHg 0 133kpa 一般情况 发育 营养 体位 步态 面容表情 神志 精神状况 语言 合作与否 皮肤黏膜 色泽 水肿 温度 弹性 皮疹 出血点 蜘蛛痣 皮下结节 毛发分布 淋巴结 有无肿大 数目 压痛 硬度 移动性 头部器官 头颅形态 压痛 头皮 眼 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 耳 外耳道 乳突 听力 鼻 副鼻窦 口腔 牙龈 牙齿 舌 扁桃体 喉 体格检查 颈部 对称 强直 有无肝静脉回流征 气管位置 甲状腺 胸部形态 呼吸状态 乳房 肺部 视 呼吸运动对称 肋间隙大小 触 活动度 语颤 胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩 叩诊音 清 过清音 浊 实 鼓 肺上下界 移动度 肝浊音界 听 呼吸音 干湿罗音 胸膜摩擦音 语音传导 心脏 视 隆起 搏动位置 触 搏动强度 位置 震颤 摩擦感 叩 心浊音界 用图表示 听 HR 心律 心音 杂音 传导方向 心包摩擦音 血管 足背动脉 周围血管征 体格检查 腹部 视 外形 呼吸运动 腹围 静脉曲张和血流方向 触 紧张度 压痛 反跳痛 液波震颤 包块 肝 大小 质地 压痛 胆囊 大小 形态 压痛 MurDhy征 脾脏 大小 硬度 肾脏 大小 压痛 移动度 膀胱 膨胀 输尿管压痛点 叩 肝浊音界 叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 听 肠鸣音 血管杂音 震水音 体格检查 肛门直肠 直肠指检 前列腺 外生殖器 脊柱 畸形 侧前后凸 压痛 活动度 12 四肢 畸形 杵状指 关节 水肿 肌肉 肌力 肌张力 神经反射 生理反射 跟 腹壁 膝 病理反射 巴彬斯基 戈登征 查尔克 奥本汉姆 体格检查 体格检查 专科检查 指入院前门诊所作的检查 摘要记录 如 三大常规 B超 X光线 CT所检查的结果 实验室及器械检查 应写明检查日期 医疗机构的名称 病历摘要 初步诊断1 主要诊断 病因 解剖 病理 功能2 并发疾病 伴发疾病3 待排疾病签名 更正诊断 时间 签名 补充诊断 时间 1 2 签名 病史书写中常见问题 1