三叉神经痛的射频治疗课件

三叉神经痛的射频治疗 中华疼痛学会第二临床中心湖南省第二人民医院疼痛科顾晖 三叉神经 三叉神经系第五对脑神经 是颅内一对最粗大的脑神经 为混合性神经 三叉神经的解剖 三叉神经从桥脑中枢起源后 分成运动根和感觉根 前者支配颞肌和咀嚼肌的运动 后者管理面部的痛温觉和触觉 感觉根较运动根粗大 在三叉神经半月节内又分成三支 三叉神经的分布 三叉神经半月节前内侧部神经元的周围突组成第一支 即眼支 中部组成第二支 即上颌神经 后外侧部组成第三支 即下颌神经 三叉神经痛 三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛 历时数秒或数分钟 间歇期无症状 疼痛可自发 也可因刺激扳机点引起 因其治疗困难 疼痛难以忍受 使病人有一种痛不欲生的感觉 因此 人们称之为最痛苦 最顽固的一种疾病 三叉神经痛的病因 中枢性病因异常放电即癫痫学说周围性病因机械性压迫或牵拉三叉神经根 主要是临近的血管压迫三叉神经根动脉硬化引起三叉神经的供血不足多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病家族性三叉神经痛病灶感染和牙源性病灶感染学说目前多数接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根 而临床和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变 三叉神经痛的病理 血管对神经根的压迫 使神经纤维挤压在一起 继而使之发生脱髓鞘改变 从而引起相邻神经纤维之间伪突触形成 即发生 短路 轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过 短路 传入中枢 而中枢的传出冲动也可通过 短路 而成为传入冲动 如此很快达到一定的 总和 而引起一阵剧烈的疼痛 直至参与此过程的神经元疲劳为止 经过一段间歇期后 又重复上述过程 三叉神经解剖示意图 三叉神经解剖示意图 三叉神经痛的分类 1 原发性三叉神经痛 神经系统检查正常 三叉神经各种感觉 运动及角膜反射 下颌反射均无明显的异常改变 2 继发性三叉神经痛 多见于颅内肿瘤 头面部带状疱疹等疾患 继发性三叉神经痛 是由于颅内 外各种器质性疾病引起的三叉神经痛 出现类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的表现 但其疼痛程度较轻 疼痛发作的持续时间较长 或者呈持续性痛 阵发性加重 多见于40岁以下中 青年人 通常没有扳机点 诱发因素不明显 少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点 原发性三叉神经痛 多发生于成年及老年人 发病率为1 8 70 80 病例发生于40岁以上 高峰年龄为50岁组 女性略多于男性 大多为单侧 右侧多于左侧 双侧发病在5 以下 其疼痛范围一般不超过面部中线 亦不超过三叉神经分布区域 疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始 逐渐扩散到两支 甚至三支均受累 临床表现 发作情况扳机点及其诱因体征 发作情况 1 疼痛发作前常无预兆 为骤然发生的闪电样 短暂而剧烈的疼痛 病人常描述为电击样 针刺样 刀割样或撕裂样的剧烈跳痛 发作时病人常以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减轻疼痛 有在发作时不断作咀嚼动作 严重者常伴有面部肌肉呈反射性抽搐 口角牵向一侧 又称为 痛性抽搐 有时伴有面部发红 皮肤温度增高 结合膜充血 流泪 唾液分泌增多 鼻粘膜充血 流涕等症状 发作情况 2 每次发作时间可由数秒钟到1 2分钟后骤然停止 间歇期间如常人 少数可仍有烧灼感 一般夜间发作较轻或停止 但严重者亦可通宵频繁发作不能入睡或睡后痛醒 3 疼痛大多逐渐加重 发作次数渐频繁 甚至数分钟发作一次 以致终日不止 4 病程可周期性发作 每次发作期可持续数周或数月 缓解期可由数天或数年不定 发作周期可能与气候有关 春季与冬季较易发病 扳机点及其诱因 在病侧三叉神经分布区某处 如上 下唇 鼻翼 口角 牙齿 齿根 颊 舌等 特别敏感 稍加触动即可引起疼痛发作 这些敏感区称为 扳机点 说话 吃饭 洗脸 剃须 刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作 体征 神经系统检查正常 作过神经阻滞治疗者可有面部感觉减退 神经系统检查的目的是除外继发性三叉神经痛 发作时常突然停止说话 进食等活动 表情呈精神紧张 焦虑状态 辅助检查 放射学检查对三叉神经痛的诊断意义不大 MRI和薄层CT可有助于除外继发性三叉神经痛的结构性病变 并应该作为以头痛综合征为表现及具有神经系统阳性体征病人的检查内容 对保守治疗有效 而神经系统检查正常的典型三叉神经痛病人则不必行放射学检查 但对药物难治性病例 则必须在考虑手术干预前完成影象学检查 MRI应为首选 增强的薄层CT也足以发现引起疼痛综合征病因的结构性病灶 原发三叉神经痛的诊断 根据世界头痛协会 IHS 的标准拟为下面五点 1 有无痛间隙的发作性疼痛2 无明确的神经系统阳性体征3 疼痛严格限制在三叉神经支配区域4 疼痛至少与以下5项的1项一致 1 疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起2 疼痛呈突发性 尖锐 针刺或烧灼样3 疼痛剧烈4 扳机点刺激可诱发疼痛5 发作间歇期完全无痛5 除外继发性三叉神经痛 鉴别诊断 继发性三叉神经痛 常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛 常合并其它脑神经麻痹 可由多发性硬化 延髓空洞症和颅底肿瘤所致 做头部CT和MRI可做出鉴别 丛集性头痛 膝状神经痛舌咽神经痛蝶腭神经节神经痛疱疹病毒感染后神经痛颞下颌关节痛和牙痛不典型面痛 治疗方法 非手术治疗药物 卡马西平 苯妥英纳 加巴喷丁等治疗物理治疗 超激光照射等针灸 中医等微创治疗神经阻滞阿霉素神经毁损无水酒精等化学毁损经皮射频热凝术手术治疗周围支切除术三叉神经感觉根切断术三叉神经微血管减压术等 半月神经节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛 优点 手术危险性较小 很少发生严重并发症操作比较简易 止痛效果良好能消除疼痛但触觉大部分保留对已行无水酒精封闭和其它手术治疗后复发的病人也同样有效 治疗原理 通过经皮穿刺 温差电偶电极发出电流刺激定位靶神经 确立安全位置后 给予射频电流 约300KHz 通过温差电极 加热电极尖端周围组织 破坏神经组织 减少有害神经冲动的传递 对具有髓鞘的粗的运动神经纤维影响很小 对细小神经纤维具选择性破坏 病人选择 长期服用卡马西平等药物 疼痛控制不满意或不能耐受副作用的病人 年老不能耐受或不愿接受外科手术的病人 外科手术后复发或化学毁损后复发的病人 射频热凝术后复发的病人 继发性三叉神经痛不愿接受外科手术的病人 三叉神经痛射频常用部位 眶上神经射频 眶上切迹 眶下神经射频 眶下孔 颏神经射频 颏孔 翼腭窝射频 以二 三支为主 半月神经节射频 所需设备 射频机 连接线 绝缘套管和射频针为病人安全和穿刺精确 操作过程可在C 臂机 CT CT透视 DSA下进行 病人选择和准备 手术病人必须依据病史和临床检查仔细筛选 年轻患者 不典型痛患者及有神经功能缺失的患者必须进一步检查 如CT MRI或脑脊液检查等 以排除占位性病变 血管异常及多发性硬化等常见面痛原因 术前准备 停服抗凝药物术前8小时禁食 术前半小时肌注阿托品以减少分泌 防止误吸准备局部麻醉 镇静剂及止痛剂术中监护设备和抢救设备术前1小时给患者预防性应用抗生素 穿刺点定位 A点在嘴角外侧两指宽 2 3cm 1 如果要损伤第二 三支 经此点电极可插到卵圆孔的中央部位2 如果仅损伤第三支 建议用嘴角外侧一指宽处的点 经此点电极可插到卵圆孔的外侧部3 如果要损伤第一支时 建议用嘴角外侧三指宽处的点 经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分B点让患者向前方直视天花板 该点就在瞳孔中央以下的部位 C点位于外耳道前2 3cm颞颌关节处 双侧颞颌关节连线是穿刺针向后的极限 穿刺点定位 影像学定位 C arm 影像学定位 C arm 影像学定位 CT 感觉测试 电阻在150 250之间50Hz 0 5V的电压能诱发三叉神经分布区域的麻木或疼痛 运动测试 第3支毁损时 最好在5Hz 0 5V电压下有下颌支感觉异常和咀嚼肌运动 第2支毁损时 最好在5Hz 0 5 1V电压下没有明显的咀嚼肌运动 射频热凝 感觉 运动测试均无异常后 可行射频热凝 可局部注射0 5 利多卡因0 3 0 5ml或用丙泊酚静脉麻醉 一般主张用65 C开始 第2 3支可逐渐加热到75 80 C 每个温度60s 90s 1 2个周期 病例1 杨XX 女 72岁 左三叉神经痛 3支 1年 服用卡马西平效果不佳 病例2 张XX 女 65岁 左三叉神经痛十余年 服用卡马西平不能耐受副作用 术后护理 术后患者需留院观察 术后即时开始给地塞米松和甘露醇 并维持至术后48小时 目的是减轻水肿和减少角膜感觉迟钝的可能性 若术前一直服用卡马西平等药物 不要立即停药 应在术后的2周时间逐渐减量 预期有80 的患者经过治疗后有明显的止痛效果 术后第一年内 大约有15 到20 的患者疼痛部分复发 可再次接受第二次射频治疗 禁忌症 不能合作者穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染者有出血倾向或正在进行抗凝治疗者严重的心 脑血管疾病的不稳定期低血容量 严重代谢紊乱 重要脏器功能衰竭者 并发症 皮肤感觉异常 麻木感 蚁行感麻痹性角膜炎 角膜溃疡咀嚼肌运动障碍 咀嚼无力 流